Etat confusionnel aigü

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Mme M, âgée de 71 ans, a reçu un diagnostic de maladie d’Alzheimer (stade léger) après un examen clinique et une évaluation des performances cognitives (son score au mini-examen de l’état mental est de 22). En plus d’un médicament contre l’hypertension, Mme M prend 1 mg de lorazépam, 3 fois par jour, pendant plus de 15 ans pour traiter une anxiété.
Mme M devient plus confuse à la maison depuis quelques jours, et sa fille l’emmène chez son médecin pour une évaluation. Reconnaissant que les benzodiazépines peuvent contribuer à état confusionnel aigü (délirium), le médecin arrête le lorazépam. Trois jours plus tard, la confusion de Mme M s’aggrave et elle développe des nausées et des tremblements.

Elle est emmenée aux urgences où elle est admise pour un sevrage aux benzodiazépines, afin de savoir si le delirium a pour origine la maladie d’Alzheimer ou la médication.

Bien que le délirium ait pour origine plusieurs facteurs, les médicaments sont des facteurs fréquents de prédisposition et aggravants et contribuent à environ 12% à 39% des cas de délire.

Les benzodiazépines et les opioïdes sont les médicaments les plus souvent associés à un risque accru de delirium, tout comme les médicaments ayant des propriétés anticholinergiques importantes (c’est-à-dire faisant baisser l’acétylcholine dans le cerveau).

En général, il n’y a pas de règles strictes sur la façon de réduire et d’interrompre les médicaments potentiellement à risque. Les étapes à envisager sont :

  • Envisager de réduire et d’arrêter les benzodiazépines chez un patient qui prend plus que les doses minimales prévues pendant au moins deux semaines, en particulier après huit semaines de traitement.
  • Dans le cas des opioïdes, envisager de les réduire chez un patient prenant plus que la dose minimale prévue pendant plus de quelques jours. Lorsque vous tentez d’éliminer les symptômes de délirium, réduire les opioïdes aussi rapidement et aussi sûrement que possible, avec une réduction recommandée de moins de 20% par jour pour prévenir les symptômes de sevrage.
  • L’apparition et la durée des symptômes de sevrage dépendent de la demi-vie d’un médicament. Le sevrage survient plus tôt lorsque l’on cesse de prendre des médicaments avec des demi-vies d’élimination courtes (habituellement dans les 1 à 2 jours), alors qu’il peut ne pas apparaître avant 3 à 8 jours après l’arrêt des médicaments avec une demi-vie supérieure à 24 heures.

L’arrêt brusque d’un sédatif – hypnotique et opioïde – peut entraîner des symptômes de sevrage intolérables.

Il faut éviter le sevrage des benzodiazépines en raison du risque de complications sévères, telles que des crises d’épilepsie et le délirium. Les crises de sevrage sont particulièrement fréquentes avec l’alprazolam en raison de sa courte demi-vie. Il faut donc faire preuve d’une plus grande prudence lors de l’arrêt progressif de ce médicament. En général, le sevrage des opioïdes ou des anticholinergiques ne met pas la vie en danger, mais doit être fait avec prudence.

Points-clé

  • Les médicaments fortement impliqués dans le délirium devraient être retirés ou échangés.
  • Tenir compte de la posologie et de la durée du traitement, de la demi-vie du médicament et de la nature des symptômes de sevrage pour déterminer la vitesse à laquelle la dose d’un médicament doit diminuer.
  • Une réduction progressive de l’activité sur 2 ou 3 jours peut être envisagée chez les patients hospitalisés.

Les médicaments ayant une activité anticholinergique

    • Anticholinergiques: Atropine, Benztropine, Scopolamine, Trihexyphenidyl.
    • Indications urinaires: Darifénacine, Flavoxate, Oxybutynine, Toltérodine.
    • Appareil digestif: Dicyclomine, Hyoscyamine, Propantheline.
    • Antidépresseurs: Amitriptyline, Désipramine, Doxépine, Imipramine, Nortriptyline, Protriptyline, Trimipramine.
    • Antiémétiques: Prométhazine.
    • Antihistaminiques : Bromphéniramine, Chlorphéniramine, Clémastine, Clomipramine, Diménhydrinate, Diphénhydramine, Hydroxyzine, Méclizine, Pyrilamine.
    • Antipsychotiques : Chlorpromazine, Clozapine, Thioridazine.

Demi-vies des benzodiazépines et des opioïdes couramment utilisés
Benzodiazépines

  • Diazépam : 44 à 48 heures (métabolite actif: 100 heures).
  • Chlordiazépoxide :7 à 28 heures (métabolite actif: 14 à 95 heures).
  • Clonazépam :17 à 60 heures.
  • Témazépam : 4 à 18 heures.
  • Lorazépam : environ 12 heures.
  • Alprazolam : environ 11 heures (16 heures chez les patients gériatriques)

Opioïdes

  • Méthadone De 9 à 87 heures.
  • Fentanyl (timbre transdermique) :20 à 27 heures.
  • Oxycodone : environ 4 heures.
  • Hydrocodone : 3 à 4 heures.
  • Morphine : 2 à 4 heures.
  • Codéine : environ 3 heures.
  • Hydromorphone : 2 à 3 heures

Symptômes de sevrage de médicaments pouvant provoquer un delirium

Benzodiazépines

  • Anxiété
  • Délire
  • Humeur dépressive
  • Insomnie
  • Irritabilité
  • Nausée
  • Agitation psychomotrice
  • Psychose
  • Crises épileptiques
  • Tachycardie
  • Acouphène
  • Tremblement

Opioïdes

  • Anxiété
  • Irritabilité
  • Diaphorèse
  • Diarrhée
  • Douleurs articulaires / musculaires
  • Nausée
  • Piloérection
  • Dilatation pupillaire
  • Agitation
  • Éternuement
  • Tremblement
  • Vomissement
  • Bâillement

Anticholinergiques

  • Agitation
  • Diarrhée
  • Maux de tête
  • Nausée
  • Agitation
  • Vomissements

Source : Jill Kauer, PharmD, MSPhr, BCPP Current Psychiatry. 2017 February;16(2):41-44