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Le trouble anxieux généralisé
Les troubles de l'anxiété peuvent correspondent à un sentiment d'appréhension d'un danger à la fois imminent et imprécis. Ce sentiment est subjectif et apparaît de manière disproportionnée.
Lorsque l'anxiéte est isolée, on parle d'anxiété primaire. Le type de trouble peut être déterminé en fonction des causes et de son évolution et des circonstances durant lesquelles elle est apparue. Les différents types d'anxiété primaire sont les troubles de l'anxiété généralisée (la forme la plus répandue), le trouble panique, le trouble phobique et le trouble obsessionnel compulsif.
Lorsque l'anxiété accompagne une pathologie mentale, elle est qualifiée d'anxiété secondaire.
Les symptômes sont divers et neurovégétatifs: excitabilité générale, tachycardie, palpitations, dyspnée, sécheresse de la bouche, tremblements, sudation excessive, vertiges. Ils peuvent être aussi le signe d'une pathologie médicale. Par exemple, des palpitations peuvent être les premières manifestations d'une maladie cardiaque, alors que les tremblements peuvent évoquer un syndrome parkinsonien.
Certains troubles du comportement sont souvent associés : déambulation, errances, insomnies, alcoolisme ou abus de tranquillisants, troubles caractériels. Cette anxiété peut également s'observer de visu sous la forme d'une expression soucieuse, des modifications de la mimique, de la posture et de la mobilité.
Nous aborderons ici le trouble anxieux généralisé. Pour lire l'article sur les autres formes de troubles de l'anxiété, cliquez-ici.
Définition
Le trouble anxieux généralisé (TAG) est caractérisé par la présence de plusieurs symptômes d'anxiété ou de soucis excessifs survenant pendant une période d'au moins six mois.
Il représenterait à lui seul 70 % des troubles de l'anxiété primaire du sujet âgé. L'individu éprouve des difficultés à contrôler ses préoccupations, auxquelles s'associent des symptômes somatiques (par ex. irritabilité, insomnie) et une souffrance subjective.
Pour rappel
Lorsque l'anxiété est isolée, elle correspond à l'anxiété primaire. On peut la classer en fonction de la cause : trouble anxieux généralisé, trouble panique, troubles phobiques (phobie simple, agoraphobie, phobie sociale), trouble obsessionnel compulsif, troubles somatoformes.
Lorsque l'anxiété s'accompagne d'une maladie mentale ou physique (ex. hypochondrie, dépression), elle est qualifiée d'anxiété secondaire.
Prévalence
Le trouble anxieux généralisé augmente avec l'âge, avec des taux de prévalence de 7 à 8,6% dans la tranche d'âge de 50 à 79 ans (contre environ 4,5% pour la population générale).
Contrairement aux autres types de troubles (phobiques, obsessionnels compulsifs ou panique), ils ont tendance à persister. Les femmes sont deux plus touchées que les hommes.
Cependant, il est fort possible que le TAG soit occulté par la symptomatologie d'autres états psychiatriques.
Il coexiste très souvent avec un autre trouble mental : phobie sociale ou spécifique, trouble panique ou état dépressif.
Du fait de la présence de troubles somatiques, ces patients consultent non seulement un généraliste, mais aussi des pneumologues, gastro-entérologues ou cardiologues.
Critères diagnostiques
Les critères diagnostiques du manuel de psychiatrie américain DSM IV permettent de différencier l'anxiété généralisée de l'anxiété normale. Ces critères sont :
1. Au moins une inquiétude excessive et attente craintive durant plusieurs jours pendant au moins 6 mois, et stimulées par des événements ou par des activités (tels le travail ou la performance scolaire).
2. Anxiété difficile à contrôler, voire incontrôlable.
3. Au moins trois symptômes parmi les six suivants présents durant plus d'un jour pendant les 6 mois passés):
- Agitation, surexcitation
- Fatigabilité
- Trouble de concentration
- Irritabilité
- Tension musculaire
- Trouble du sommeil (difficulté de dormir ou sommeil insuffisant ou agité)
4. L'objet de l'inquiétude n'est pas limité. Si l'objet est limité (par exemple la séparation, un traumatisme), le trouble d'anxiété sera classé différemment: trouble d'anxiété de séparation, anxiété post-traumatique.
5. Souffrance et altération des activités sociales, professionnelle significative
6. Le trouble n'est pas dû à un abus de substances (drogues, ou médicaments), une affection médicale (hyperthyroïdie) ou une maladie mentale.
Les critères diagnostiques du manuel de psychiatrie américain DSM IV sont probablement trop stricts pour que le diagnostic soit posé. Néanmoins, le caractère excessif des préoccupations du malade âgé et leur retentissement sur son activité psychique témoignent de la présence d'une pathologie justifiant une prise en charge. Certains troubles du comportement sont souvent associés : déambulation, errances, insomnies avec parfois refus de se coucher, alcoolisme ou abus de tranquillisants et troubles caractériels. Cette anxiété peut également s'observer de visu sous la forme d'une expression soucieuse, des modifications de la mimique, de la posture et de la mobilité
Symptômes des TAG
Les plaintes sont de nature somatique en majorité (troubles locomoteurs, neurovégétatifs, troubles de la vigilance), ce qui ne signifie pas pour autant que les troubles psychiques de l'anxiété soient absents. Si le médecin recherche de manière plus approfondie les signes psychiques de l'anxiété (souvent minimisés par le sujet lui-même), il se rendra compte que le patient sera préoccupé par d'autres facteurs tels que ses conditions de vie, son état de santé, son autonomie, son degré d'isolement relationnel et familial, ou encore son sentiment de solitude.
Voici les principaux symptômes :
- Trouble du sommeil : le sujet souffre d'insomnie, souvent l'objet d'une plainte
- Agitation: le sujet a des problèmes de concentration, est irritable, ne peut tenir en place, sursaute au moindre bruit fort (klaxon, sonnerie).
- Plaintes évoquées facilement par le sujet, et concernant son corps, qui l'amèneront à consulter souvent son médecin. Ces plaintes sont les suivantes : sensations de vertiges, douleurs musculaires et thoraciques, maux de tête, sueurs froides ou bouffées de chaleurs, bouche sèche, boule dans la gorge, tachycardie ou bradycardie, crampes d'estomac, envie de vomir, diarrhée, constipation.
- La crainte de devenir autonome ou dépendant, qui l'obligerait à dépendre de quelqu'un ou à choisir une maison de retraite. A cette crainte s'ajoutent celles de ne pouvoir s'adapter à vivre en collectivité et à devoir quitter son domicile.
- La solitude exprimée discrètement par la personne.
- La mort : la personne redoute les douleurs qu'elle devrait endurer avant la mourir, et non la mort elle-même.
Étiologie
La cause est méconnue et multifactorielle, regroupant à la fois une altération de certains neurotransmetteurs et des facteurs psychosociaux.
Facteurs neurochimiques. Les zones semblant être touchées dans le TAG sont le système limbique et le cortex préfrontal. Une étude de neuroimagerie (technique d'IRM fonctionnelle) indique les personnes sujettes à un TAG présentent une hyperactivité de l'amygdale (structure cérébrale présente dans le système limbique) et une hypoactivité du cortex préfrontal, ce dernier ne jouant plus le rôle de modulateur sur l'activité du système limbique.
Dans le TAG, l'équilibre des systèmes neurones impliquant plusieurs neurotransmetteurs est perturbé. Cependant, l'origine de cette perturbation est inconnue et semble être influencée par des facteurs héréditaires et environnementaux). Les études chez l'animal ont montré que l'anxiété s'accompagnait d'un dysfonctionnement des systèmes neuronaux qui produisent la noradrénaline, la sérotonine et le gaba.
La sérotonine est un neurotransmetteur produit par les noyaux du raphé du tronc cérébral et impliqué dans la modulation de l'appétit, le sommeil, l'humeur, la libido et les fonctions cognitives. Les neurones de la sérotonine entretiennent des relations étroites avec ceux de la noradrénaline qui prennent leur origine dans une structure cérébrale appelée locus coeruleus. L'implication de la sérotonine dans l'anxiété vient du fait que les neurones noradrénergiques du locus coeruleus se projettent dans l'amygdale (une strusture cérébrale du système limbique impliquée dans l'émotion) et le cortex.
Les résultats d'électroencéphalogramme ont démontré des anomalies des rythmes alpha, ainsi que celles du sommeil (par ex. diminution du stade I du sommeil).
Facteurs psychosociaux. Selon le modèle cognitivo-comportemental, les différents paramètres traitant l'information ne seraient pas perçus de manière équitable, favorisant la représentation négative et menaçante d'une situation anxiogène.
Traitement
Il existe peu de données cliniques abordant le traitement du TAG chez la personne âgée. Il semble que l'association d'un traitement médicamenteux avec une psychothérapie et des approches de soutien représente la meilleure stratégie pour atténuer les symptômes.
Traitement pharmacologique
Les médicaments appartenant aux différentes classes ont à peu près la même efficacité, avec quelques nuances. Les principaux médicaments susceptibles d'être utilisés sont la buspirone, les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS), inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (ISRSN) et les benzodiazépines (BZD). Le traitement du TAG dure parfois de 6 mois à un an, mais il existe des arguments prônant des traitements à long terme, sans pour autant en connaître les conséquences. Un quart des patients rechutent dans le mois suivant l'arrêt d'un traitement, et trois quarts dans l'année à venir.
Buspirone. La buspirone est un agoniste partiel des récepteurs sérotoninergiques de type 5-HT1A qui démontre une efficacité chez environ 70% des cas d'anxiété généralisée. Il provoque moins d'effet sédatif que les BZD et ne serait pas responsable de la dépendance physique. Son délai d'action est plus long (2 à 3 semaines) que celui des BZD. Les effets indésirables sont les nausées, vomissements et maux de tête. L'absence d'effets secondaires d'ordre cognitif ou psychomoteur, contrairement aux BZD, en fait un médicament de choix.
Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS). Cette classe de médicaments (fluoxétine, citalopram, paroxétine, sertraline...) prescrits dans le traitement de la dépression vise à augmenter les taux de sérotonine. Les ISRS peuvent être efficaces, surtout si le TAG est associé à une dépression. Le Proxac (fluoxétine) pouvant augmenter provisoirement l'anxiété, il est préférable de prescrire la sertraline ou la paroxétine, en combinaison avec une BZD (la BZD sera seulement prescrite en début de traitement, pendant environ 2 à 3 semaines). Selon une étude prospective randomisée réalisée sur 34 patients évalués par l'échelle d'anxiété d'Hamilton, le citalopram diminue le TAG, avec un taux de réponse de 65%. Cependant, l'effet à long terme de ce médicament n'est pas connu et le protocole manque de rigueur.
Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine. La venlafaxine est un ISRSN efficace dans le traitement du TAG, selon cinq études cliniques randomisées.
Benzodiazépines (BDZ). L'usage des BDZ est limité, car ces médicaments présentent un risque de dépendance et de conséquences néfastes sur les fonctions cognitives (perte de mémoire) et la psychomotricité, augmentant ainsi le risque de chutes et de fracture. La communauté médicale suggère de prescrire de faibles doses de BDZ à durée de vie courte et sur une courte période de temps.
Antidépresseurs tricycliques et tétracycliques. Cette classe de médicaments (clomipramine, imipramine) est considérée comme une option de deuxième recours, car ils ont tendance à être moins bien tolérés.
Bêta bloquant (ex. propanolol). Ils peuvent diminuer les manifestations somatiques de l'anxiété et leur utilisation se limite aux anxiétés de situation tel que le trac.
Psychothérapie
Les principales approches psychothérapeutiques consistent en des techniques cognitives et comportementales, des techniques de soutien qui semblent efficaces tant à court qu'à long terme, ainsi qu'une prise en charge familiale et un support social.
Thérapie cognitive et comportementale. La thérapie cognitive, qui met l'accent sur l'éducation du patient, tente de corriger les biais dans le traitement de l'information acquise par celui-ci. Le praticien expose progressivement et de manière soutenue le patient aux différents objets ou situations à l'origine de son état d'anxiété, afin de le désensibiliser. L'approche comportementale s'adresse quant à elle directement aux symptômes somatiques. Le psychothérapeute portera une attention sur les modifications intellectuelles et somatiques intervenant au cours des séances (en effet ces modifications évoluent en fonction de l'état d'anxiété dans lequel se trouve le patient). Les principales techniques utilisée dans l'approche comportementale sont la relaxation et le biorétroaction (biofeed-back en anglais, appareil qui permet au patient de visualiser lui-même, à l'aide de signaux auditifs ou visuels, les plus petites variations de son organisme: activité musculaire, rythme cardiaque, activité cérébrale, flux circulatoire périphérique, état émotif, etc.).
Thérapie de soutien. La thérapie de soutien met l'accent sur l'écoute du patient. Une personne âgée peut tirer autant de bénéfices d'un soutien psychologique qu'un sujet plus jeune. La consultation médicale requiert du temps pour établir une confiance, afin que le sujet âgé puisse exprimer verbalement ses difficultés et ses inquiétudes. L'efficacité des techniques orientées vers l'insight (insight : découverte par le patient de la solution à un problème) a été rapportée dans quelques cas, mais des études à grande échelle font défaut.
Prise en charge familiale. L'anxiété est souvent mal tolérée par l'entourage familial, et peut être à l'origine de la réactivation de conflits anciens. L'entourage peut jouer un rôle bénéfique très important.
Support social. Les personnes sont souvent préoccupées par des problèmes matériels qui peuvent être résolus : repas à domicile, aide-ménagère, assistance 24h/24h, visites d'infirmière, participation à des activités du quartier. Une vie sociale permet de rompre l'isolement et de dissiper l'anhédonie (perte de la capacité à ressentir des émotions positives) de la personne anxieuse.
Efficacité chez la personne âgée. Selon une étude randomisée contrôle réalisée sur une période allant jusqu'à 6 mois, les thérapies cognitive et comportementale et de soutien ont une efficacité semblable dans le traitement du TAG. Cette étude est néanmoins critiquée pour son manque de rigueur (les différents groupes étaient connus des personnes ayant mesuré l'état d'anxiété des participants). Une autre étude portant sur huit personnes âgées a évalué l'efficacité de 14 séances hebdomadaires de thérapie cognitive et comportementale. Cette thérapie consistait à mettre les personnes dans une situation stressante (par exemple se rendre en voiture à un endroit inconnu), le thérapeute cherchant à déclencher des sensations pour apprendre au patient à les supporter et les maîtriser. Sept des huit participants n'ont plus rempli les critères de TAG au bout de 14 semaines. L'efficacité du traitement a perduré pendant un an. Des études plus complètes sont nécessaire pour confirmer l'efficacité de la psychothérapie dans le TAG.
En conlusion, la psychothérapie et en particulier la thérapie cognitive et comportementale présentent une certaine efficacité qui doit être confirmée par des études plus rigoureuses.
Publications
Thorp SR, Ayers CR, Nuevo R, Stoddard JA, Sorrell JT, Wetherell JL. Meta-analysis comparing different behavioral treatments for late-life anxiety. Am J Geriatr Psychiatry. 2009 Feb;17(2):105-15.
Wetherell JL, Lenze EJ, Stanley MA. Evidence-based treatment of geriatric anxiety disorders. Psychiatr Clin North Am. 2005 Dec;28(4):871-96, ix.
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