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Personnes âgées et médicaments
Recommandations adoptées par le Conseil de l’Académie nationale de Pharmacie,
en sa séance du 18 mai 2005.
1. Analyse de la situation
1.1 Consommation de médicaments par les médicaments: quelques chiffres
Le vieillissement de la population est une des caractéristiques de l’ensemble des pays
occidentaux. Il est la conséquence de la baisse de la natalité et de l’augmentation de
l’espérance de vie. Celle-ci résulte de l’amélioration de l’hygiène de vie, des
comportements alimentaires, des conditions de travail, des progrès réalisés dans les
domaines de la médecine et de la thérapeutique.
L’évolution de la population française de 1950 à 2050 (INSEE) indique que la
proportion des personnes âgées de plus de 60 ans passera de 16 % à plus de 35 %. Toujours
en France, un peu plus de 7 millions de personnes étaient âgées de plus de 70 ans en 2003,
elles devraient être plus du double en 2050. L’avancée en âge s’accompagne de la
prévalence de maladies chroniques qui, en se multipliant, sont responsables de
l’allongement de la liste des prescriptions médicales et, donc, de la consommation de
médicaments.
Les effets du vieillissement sur la consommation de médicaments n’ont pas seulement
une origine démographique, ils dépendent aussi de facteurs comportementaux, de besoins
thérapeutiques nouveaux ou encore de l’évolution des pratiques et des techniques
médicales.
Vieillissement de la population et consommation médicale
Le régime général de l’Assurance Maladie consacre un peu plus de 50 % de ses
dépenses de soins de ville aux personnes âgées de plus de 55 ans et près de 30 % aux
personnes de plus de 70 ans, alors que celles-ci représentent respectivement 26 % et 12 %
de la population. [ Rapport de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs
Salariés (CNAMTS) 1992-2000 ] (1).
Modifications des comportements en matière de consommation médicale
L’étude réalisée par la CNAMTS sur la période 1992-2000 révèle des modifications
profondes de comportement d’une génération à l’autre (1). Cette augmentation de la
consommation en médicaments devient plus nette aux environs de cinquante ans et croît
très rapidement ensuite. Un exemple : la consommation médicale annuelle des personnes
âgées de 78-79 ans était de 1 750 € en 1992, elle atteignait 3 500 € en 2000. Toutes les
classes pharmacologiques sont concernées avec toutefois une augmentation importante de
l’utilisation de médicaments psychotropes et cardiovasculaires.
La modification des comportements en matière de consommation médicale des
personnes âgées est un fait incontournable, qui devrait avoir un impact important sur les
dépenses de santé dans les années à venir.
De nouveaux besoins apparaissent
L’amélioration des méthodes diagnostiques et des techniques d’exploration ainsi que
les innovations thérapeutiques modifient les comportements des médecins et des patients et
entraînent des besoins nouveaux en matière de prescription médicale.
En particulier, les demandes d’examens d’imagerie médicale, scanners, IRM… sont
devenues plus fréquentes voire courantes. Les nouvelles possibilités de prothèse articulaire,
notamment de hanche, sont plus souvent mises à profit.
1.2 Polymédication chez la personne âgée
L’avancée en âge s’accompagne d’une augmentation de la prévalence de certaines
maladies chroniques cardiovasculaires, neurologiques, ostéoarticulaires, respiratoires ou
oculaires sans oublier, bien sûr, les différents types de cancer et les pathologies du rein.
Ces maladies sont souvent associées entre elles, comme cela peut être le cas classique du
diabète de type II. En effet, le diabétique peut être également hypertendu, présenter une
dyslipémie, des troubles du rythme cardiaque ou, encore, des risques d’accident vasculaire
cérébral ou cardiaque. D’où le recours à plusieurs médicaments spécifiques, c’est-à-dire à
une polythérapie ou, plus exactement, à une polymédication [ polypharmacy, en anglais ].
Qu’entend-on par polymédication ?
Une polymédication commence lorsque trois médicaments différents sont prescrits
ensemble. Mais la plupart des auteurs s’accordent pour « fixer le seuil » de la
polymédication à l’utilisation d’au moins cinq médicaments différents (2, 4). L’avancée en
âge, le nombre de médecins consultés, le nombre de maladies et/ou de symptômes
diagnostiqués sont les principales sources de la polymédication du sujet âgé.
Rappelons que, dans l’étude PAQUID (5), sur les 3 777 personnes du sous-groupe
portant sur la prise de médicaments, 3 364 (89,1 %) personnes vivant à leur domicile ont
déclaré prendre au moins 1 médicament par jour. Sur ce total :
- 1 837 (48,6 %) prenaient entre 1 et 4 médicaments par jour,
- 1 449 (38,4 %), 5 à 10 médicaments par jour,
- 78 (2,1 %), plus de 10 médicaments par jour.
Sur les 350 personnes vivant en Institution, 336 (94,1 %) utilisaient au moins un
médicament par jour :
- 136 (38,1 %), 1 à 4 médicaments par jour,
- 185 (51,8 %), 5 à 10 médicaments par jour,
- 15 (4,2 %), plus de 10 médicaments par jour.
Maladies les plus fréquemment rencontrées
Les maladies rencontrées chez les personnes âgées peuvent leur être spécifiques comme
la dégénérescence maculaire rétinienne. Elles peuvent être aussi des maladies rencontrées à
tout âge, mais dont la fréquence augmente souvent considérablement avec le vieillissement
(exemple, la maladie d’Alzheimer, l’arthrose).
Les maladies les plus souvent diagnostiquées chez les sujets âgés (3, 6, 7) sont :
- les cancers,
- les maladies cardio-vasculaires (hypertension, maladies ischémiques, insuffisance
cardiaque, fibrillation auriculaire),
- les accidents vasculaires cérébraux,
- les maladies neurodégénératives (maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson),
- les troubles du système ostéo-articulaire et musculaire (arthrose, ostéoporose),
- le diabète,
- l’insuffisance rénale chronique,
- les affections respiratoires, en particulier l’insuffisance respiratoire chronique,
- les affections oculaires (dégénérescences maculaires, cataracte, glaucome).
Le poids de ces maladies se mesure, non seulement en termes de mortalité, mais aussi
en termes de consommation de soins, de journées d’hospitalisation, de prescriptions de
médicaments, de dépendance et, donc, de dépenses de santé (6).
Médicaments les plus souvent prescrits
Toujours selon l’étude PAQUID, les classes thérapeutiques faisant l’objet de plus de
prescriptions chez le sujet âgé (5) sont, en dehors des anticancéreux,
- les médicaments cardiovasculaires chez 76 % des patients ;
- les psychotropes, 41 % ;
- les antalgiques, 23 % ;
- les médicaments de l’appareil digestif, 13 % ;
- les antidiabétiques, 7 %.
La suite du rapport (format PDF) sur le site d'acadpharm
Mieux prescrire pour la personne âgée
Par le Dr Thierry Van der Schueren* et le Dr Véronique Latteur. La Revue de la Médecine Générale n° 199 janvier 2003
À doses égales, les effets secondaires liés à la prise de médicaments sont plus fréquents
chez les personnes âgées que dans le reste de la population. Leurs conséquences sont
également plus graves. Les modifications physiologiques, la polymédication, ainsi que
les problèmes d’interactions et de compliance qui en résultent, sont les facteurs déterminants
de l’augmentation du risque iatrogène chez la personne âgée. On a démontré que 30% des
hospitalisations gériatriques sont liées aux effets des médicaments.
Une partie du risque iatrogénique est inévitable
car liée à la physiologie du vieillissement et à la
multiplicité des pathologies souvent rencontrées
chez une même personne âgée. Toutefois, la moitié des effets indésirables sont évitables au prix d’un effort de réflexion avant et pendant
l’acte de prescription.
Prescrire trop de médicaments ou trop longtemps
expose au risque d’interactions, aux erreurs et à la non-observance du traitement.
Ne plus prescrire ou prescrire trop peu de médicaments serait une réponse tout aussi
inadéquate. En effet, certains médicaments dangereux sont très utiles à dose thérapeutique,
mais les prescrire à dose inefficace est encore plus préjudiciable. Interrompre brutalement
la prise de certaines substances expose aux risques du sevrage (benzodiazépines, bêtabloquants
p. ex.).
Prescrivons donc mieux en réfléchissant davantage
à nos choix thérapeutiques.
Modifications de la pharmacocinétique liées à l'âge
L’absorption, la distribution, la métabolisation et l’élimination d’un médicament constituent la
pharmacocinétique de cette substance.
La phase d’absorption des médicaments est
souvent passive. En règle générale, la vitesse d’absorption des médicaments chez la personne
âgée est ralentie. Cela est secondaire à une diminution de l’acidité gastrique, à un ralentissement
de la motilité intestinale et à une réduction du débit sanguin intestinal.
La phase de distribution du médicament dans les différents compartiments de l’organisme est influencée par l’âge. En effet, la masse adipeuse
augmente avec l’âge aux dépens de la masse musculaire. De plus, la fraction libre de nombreux
médicaments augmente chez la personne âgée. Les effets thérapeutiques et/ou toxiques en
sont donc accrus. L’explication de cette hausse de la fraction libre réside dans la diminution de
l’albumine plasmatique et donc des possibilités de fixation pour de nombreuses substances.
C’est le cas de plusieurs AINS et de la phénytoïne par exemple. À ce stade, des interactions
médicamenteuses peuvent également survenir par compétition pour la fixation aux protéines
plasmatiques. Le vieillissement s’accompagne aussi de modifications dans le nombre et l’affinité
de multiples récepteurs.
La phase de métabolisation, hépatique pour la
majorité des médicaments, est également modifiée
par l’âge. En effet, la masse hépatique et le
flux sanguin la traversant sont diminués. Il en
résulte une diminution, parfois importante, de
l’effet de premier passage. C’est particulièrement
le cas pour le diclofénac et la morphine qui
seront donc plus actifs chez la personne âgée.
L’apparition d’une insuffisance hépatique n’est pas
directement liée à l’âge. L’importance d’une insuffisance
hépatique sera évaluée grâce à la classification
de Child and Pugh.
Cette classification permet de répertorier les insuffisances
hépatiques en légères, modérées ou sévères sur base de critères cliniques et biologiques
simples. La notice du médicament ou le Répertoire Commenté des Médicaments nous indiqueront
ensuite si la substance pressentie est contreindiquée ou si sa posologie doit être adaptée.
La suite de l'article (format PDF) sur le site belge de la Société Scientifique de Médecine Générale
Juillet 2009
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