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Troubles psychologiques et comportementaux dans la démence: conduites à tenir
Que la prise de conscience du vieillissement soit brutale (par ex après un deuil) ou progressive, le vieillissement se caractérise par une perte:
- de stimulations intellectuelles;
- de parents et amis proches;
- de séduction;
- de ses capacités intellectuelles;
- de la motricité;
- d'adaptation à l'environnement.
La dépression
La dépression est un trouble combiné de l'émotion, de la pensée et de la pulsion du fait de facteurs somatiques, psychogènes ou iatrogènes (provoqués par un traitement médical). Elle peut apparaître lors de situations difficiles ou modifiées du mode de vie. Elle affecte 3% des patients vivant à domicile et environ 10% de ceux vivant en institution (dépression grave).
La dépression existe sous différentes formes:
- dépression hypocondriaque : les personnes développent des symptômes dépressifs au décours d'une affection somatique sans jamais l'avouer;
- dépression hostile, se caractérisant par une agressivité (ex. gifles) envers les autres;
- dépression délirante;
- dépression pseudodémentielle : la personne ne souffre pas de démence, mais présente des désordres intellectuels.
Comment faire face à ce type de trouble?
Le proche doit inciter la personne à consulter un médecin, car il existe un risque de suicide. Le risque suicidaire augmente avec l'âge et touche en particulier les hommes étant dans une situation de perte (veuvage, décès, retraite, perte de capacité de communication), les personnes souffrant d'affections somatiques graves (handicap, maladie avec pronostic mortel), rentrant en maison de retraite, ou souffrant de maltraitance.
Approche médicamenteuse. La dépression se traite avec des médicaments antidépressifs : antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs de la réabsorption de la sérotonine, miansérine.
Approche non médicamenteuse. Le psychothérapeute peut aider le patient à analyser les causes de sa dépression: solitude, sentiment d'être délaissé par sa famille...
Autres approches. Tenter de trouver des solutions pour rompre l'isolement. Pallier les éventuelles déficiences sensorielles (vision, audition) qui s'altèrent avec l'âge. Proposer des séances de luminothérapie en cas de dépression saisonnière.
L'anxiété
L'anxiété provoque souvent des manifestations physiques liées à l'angoisse. Elle peut se traduire dans certains cas par des états délirants au cours desquels l'aîné accusera par exemple son entourage de vol.
Chez le patient, l'anxiété se traduit par des troubles momentanés qui concernent à la fois le corps et la conscience. Elle devient anormale lorsqu'elle survient sans raison apparente et de manière permanente. Au niveau psychologique, elle se traduit par une sensation de malaise intérieure, de tensions internes, de difficultés de concentration, de menace ou de dépersonnalisation. Au niveau physique, l'anxiété se traduit par une augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire et des sueurs. Du point de vue comportemental, on observe une agitation, des mouvements incessants, une crispation des mains et une agressivité.
Comment faire face à ce type de trouble?
- Prescrire un anxiolytique de faible durée de vie.
- Utiliser des techniques de relaxation permettant de détendre les muscles et l'esprit.
- Repérer le facteur déclenchant.
- Rassurer la personne en lui parlant calmement.
- Essayer de déterminer l'origine de l'agitation, en tenant compte de la biographie de la personne.
L'agitation et l'agressivité
L'agitation se manifeste surtout par des déambulations incessantes, diurnes ou nocturnes, des activités brouillonnes, une akathisie (inaptitude physique à rester assis tranquillement), des fugues provoquées par une désorientation temporelle et spatiale, des mouvements manuels répétés (ex. grattage, pliage de vêtements). Deux tiers des patients présentent des signes d'agitation en institution. Ce pourcentage atteint 90% chez ceux souffrant de démence.
L'agressivité, qu'elle soit verbale ou physique, a souvent un caractère inhabituel qui surprend l'entourage. Ce dernier le redoute, car elle est souvent imprévisible et difficile à maîtriser. L'agressivité désigne toutes les activités visant à léser un individu ou un objet directement ou indirectement. Ce trouble de comportement se déroule généralement lors d'un échange relationnel, en particulier lors de la toilette, l'habillage, le repas ou le coucher.
Il faut distinguer les comportements agressifs et non agressifs, qui sont exprimés de façon verbale et non verbale (physique):
- agitation motrice : promenade sans but, déambulation nocturne;
- agressivité physique: jeter ou détruire des objets, avoir des gestes déplacés, mordre, cracher, griffer, donner des coups de pied, battre une autre personne;
- agressivité verbale : parler fort, crier, injurier, prononcer des mots grossiers, menacer, accuser, produire des bruits inhabituels, se plaindre, pleurnicher, faire des demandes répétées;
- agressivité passive : retarder, éviter ou refuser de l'aide.
Comment faire face pour prévenir ou atténuer ce type de comportement?
- Prescrire un traitement pharmacologique (neuroleptiques, lithium, carbamazépine, buspirone, antidépresseurs, benzodiazépines à faible durée de vie), en particulier en cas de situation aiguë d'agitation et/ou d'agressivité accompagnant une démence.
- Essayer de restituer une activité durant la journée (en cas d'agitation nocturne).
- Adopter une attitude sereine et un ton de voix apaisant.
- Se mettre face à la personne et à la même hauteur.
- S'exprimer avec des mots simples.
- Établir un contact physique en demeurant près du malade ou en lui tenant la main, en particulier lorsqu'il y a des visiteurs dans la maison.
- Écouter et décoder le langage non verbal.
- Se nommer et nommer la personne.
- Donner une collation au moment de la crise d'agitation nocturne.
- Laisser une peu de lumière dans la chambre en cas d'agitation nocturne.
- Installer la personne dans une chambre à deux pour réduire l'anxiété en cas d'agitation nocturne en institution.
- Proposer une activité relaxante (promenade, écoute musicale, isolement pendant quelque temps dans la chambre).
- Essayer d'instaurer des routines dans les activités de la vie quotidienne (bain, repas).
- Éviter de mettre le malade à proximité d'une source de bruit (laveuse, machine à laver) pouvant être à l'origine de l'agitation.
- Dédramatiser des situations qui pourraient humilier ou culpabiliser le malade (en cas de comportement agressif).
A ne pas faire :
- Ne pas insister si la personne refuse de collaborer.
- Éviter d'employer le sujet "on".
- Ne pas répondre à l'agressivité par de l'agressivité.
- Ne pas adopter d'attitude infantilisante.
- Ne pas essayer de raisonner le patient par des arguments qui dépassent les possibilités d'entendement.
- Ne discutez pas avec elle en la contredisant.
- Ne pas lui proposer des choses trop difficiles pour les capacités qui lui restent.
- Ne pas exprimer sa frustration.
- Ne pas rediscuter des événements à l'origine d'un comportement agressif.
Après s'être attaqué au problème, il faut essayer de déterminer l'origine du conflit : rechercher les éléments déclenchants témoignant d'une frustration importante (agitation et/ou agressivité dans un état démentiel). Rechercher les causes corporelles, psychiques ou psychosociales puis les traiter.
Voici quelques questions à se poser afin d'identifier si possible les facteurs :
- Le malade a-t-il mal à la tête?
- Est-il particulièrement fatigué?
- Est-il constipé?
- Dort-il mal?
- Ses vêtements sont-ils inadaptés (trop chauds, serrés)?
- Est-il trop stimulé par l'environnement (télévision, radio en continu avec un volume trop fort)?
- Est-il contrarié par un nouvel environnement (chambre, cuisine) dans lequel il a perdu ses repères?
- Est-il plus agité lorsqu'il se trouve seul ou, au contraire, lorsqu'il y a du monde?
- Se sent-il dans l'obligation d'exercer une activité contre son gré?
Agitation, états confusionnels et fin de vie
L'agitation est fréquente chez les sujets âgés en fin de vie. Les causes proviennent de plusieurs facteurs, d'où la nécessité de rechercher une cause curable ou une douleur mal soulagée, ou de supprimer les médicaments qui ne sont pas indispensables.
Eléments à rechercher chez un malade en fin de vie :
- Douleur non soulagée.
- Rétention urinaire.
- Bouche sèche, déshydratation.
- Confusion provoquée par des médicaments (neuroleptiques, morphine, antiémétique, anticholinergique).
- Troubles métaboliques (hypoglycémie).
- Origine neurologique (par ex. métastase cérébrale).
- Origine psychologique (anxiété, conflit).
Juin 2009
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