Délire (2me partie)

Maladies





Suite de la première partie sur les troubles délirants

Comment évaluer le délire ?

Il n’y a pas d’instrument qui évalue spécifiquement le délire chez la personne âgée. Il existe par exemple l’échelle d’évaluation des psychoses chez l’adulte (exemple PDI) ou des troubles psychologiques et comportementaux de la démence (exemple : l’inventaire neuropsychiatrique de la démence).

Enfin, le Le Behavioral Pathologic Rating Scale for Alzheimer’s disease est une échelle d’évaluation des troubles comportementaux qui décrit les différentes formes de délire dans la maladie d’Alzheimer.

Dans le Behavioral Pathologic Rating Scale for Alzheimer’s disease, les différentes formes de délire sont classées par thèmes (le vol, le syndrome de l’imposteur etc.) :

1. Le patient croit qu’il se fait voler des objets (fréquence = 18% à 43%).

Explication probable : le patient ne se rappelle plus de l’emplacement de ses objets personnels, et accusera un proche de leur disparition. Dans les formes graves, il est convaincu que quelqu’un s’introduit dans son domicile dans le but de cacher ou de voler des objets.

2. Le patient croit occuper un domicile qui n’est pas le sien.

Le patient ne se rappelle pas ou ne reconnaît pas son domicile. Il peut finir par le quitter pour rentrer  » chez lui  » (c’est le phénomène de l’errance).

3. L’époux (se) (ou le proche en charge du patient) est perçu comme un imposteur.

Le patient ne reconnaît plus son proche. Il peut également considérer son aide-soignante comme un imposteur, ce qui se traduit par une réaction de méfiance, voire de violence. Dans certains cas, le patient est persuadé que des personnes familières ont été remplacées par des sosies identiques : c’est le syndrome de Capgras, Ces troubles de l’identification sont éprouvantes pour l’entourage car difficiles à gérer.

4. Un sentiment d’abandon (fréquence = 3% à 18%).

Le malade a la conviction d’avoir été abandonné, qu’il sera placé dans un institut, et qu’un complot s’organise dans ce but. Ce sentiment découle du fait qu’il se rend compte de la charge qu’il représente pour son entourage car il conserve une certaine conscience de son état. Les proches se sentent coupables de ce sentiment d’abandon vécu par le patient.

5. Un sentiment d’infidélité (fréquence = 1% à 9%).

Ce sentiment concerne essentiellement le conjoint ou des aidants.

Bien que le diagnostic de délire soit parfois difficile chez une personne atteinte de démence (en effet les personnes atteintes de démence ont déjà un trouble de l’idéation et une confusion), il est possible avec une certaine expérience de faire la différence entre le délire et la démence. En effet, le délire s’accompagne ordinairement :

  • d’un déclenchement brutal des symptômes;
  • d’une baisse ou d’une augmentation de la vigilance chez le patient présentant déjà une démence, ou d’une importante fluctuation des symptômes;
  • d’hallucinations visuelles accompagnées d’agitation;
  • une atteinte de l’activité psychomotrice;
  • de troubles du langage (troubles d’élocution, ralentissement ou accélération du discours);
  • de tremblements.

Une fois que le diagnostic de délire est posé, le choix du traitement dépendra de l’identification de la cause. Ces causes sont multiples et comprennent :

  • les effets secondaires de médicaments;
  • une malnutrition;
  • une infection;
  • des pathologies cérébrales (p. ex. hématomes sous-duraux);
  • des troubles endocriniens (p. ex. hyperthyroïdie);
  • des maladies du métabolisme (p. ex. certaines affections rénales ou hépatiques);
  • des facteurs environnementaux du patient;
  • l’hypoxie provoquée par une pneumonie, une insuffisance cardiaque congestive ou une apnée du sommeil;
  • la rétention urinaire ou un fécalome (accumulation de matières fécales).

Le délire survenant à l’âge adulte (avant 65 ans)

Il englobe les états paranoïaques et les troubles psychotiques diagnostiqués chez l’adulte schizophrène et qui persistent durant la vieillesse. Ces troubles deviennent moins intenses au fur et à mesure que la personne vieillit. On estime que 13% des schizophrènes (généralement diagnostiqués vers la vingtaine) présentent des symptômes initiaux après la quarantaine, et seulement 3% après la soixantaine. Chez cette catégorie de patients, les symptômes négatifs (ex. retrait, indifférence) ont tendance à persévérer tandis que les manifestations délirantes et les hallucinations, principalement auditives, considérées comme des symptômes positifs, ont tendance à s’amenuiser.

Le délire d’apparition tardive (après 65 ans)

Les délires d’apparition tardive sont des délires apparaissant après 65 ans.

Ces délires sont provoqués par exemple par un déficit sensoriel (on parle alors de délire fonctionnel), une maladie mentale (dépression, démence) ou cérébrovasculaire.

L’évaluation des fonctions cognitives, l’interrogation de la famille et un examen cérébral (IRM) permettent de savoir si une démence (démence de type Alzheimerdémence vasculairedémence à corps de Lewy) est à l’origine d’un délire.

Les délires fonctionnels

Ils évoluent sur un mode durable et sont provoqués par:
– une situation stressante (décès, déménagement, entrée dans une institution médicalisée…);
– un déficit sensoriel, cognitif, affectant la communication et la vie relationnelle. C’est le syndrome de Charles Bonnet (voir plus haut), le syndrome d’Eckbom (voir plus haut), la paranoïa des sourds (le patient, souffrant d’hypoacousie sévère, se méfie et se replie sur soi. Il a des hallucinations auditives).

Le délire associé à une dépression

La dépression à l’âge avancé s’accompagne souvent d’un délire: on parle de dépression délirante. 40 % des patients hospitalisés seraient atteints de dépression délirante. Les thèmes du délire concernent la ruine, la culpabilité, l’incurabilité et la persécution.

La dépression délirante peut être mélancolique ou non. En cas de mélancolie, les patients se referment dans le passé, avec des représentations ou des apparitions.

Dans certains cas de dépression délirante, le patient, hypochondriaque, sent ses organes se putréfier et se détruire, pense qu’il a une maladie incurable: c’est le syndrome de Cotard.

Les troubles délirants associés à la maladie d’Alzheimer

Les troubles délirants au début du stade de démence s’articulent principalement autour des oublis.

La fréquence des délires chez les personnes souffrant de démence se situe entre 10% et 73 % selon la population étudiée. Environ un tiers des patients atteints d’une maladie d’Alzheimer probable souffriraient de délires, et sont considérés comme des personnes à risque susceptibles d’agressivité physique. Selon une étude, 80 % des participants présentant des taux élevés d’agressivité physique (> 1 épisode/mois) souffraient également de délires.

Les idées délirantes au début du stade sont liées aux pertes de mémoire. Ils débouchent sur des idées de déplacement et de vol d’objets, d’intrusion au domicile, de spoliation, d’infidélité et de jalousie (15% des cas). Ils peuvent être accompagnés d’une agressivité chez une personne ayant des antécédents psychiatriques. Le délire du compagnon tardif est typique de la démence. Le sujet reconstruit une nouvelle réalité où des personnes du passé ou fantasmatiques viennent lui tenir compagnie.

Au fur et à mesure que la maladie s’aggrave, les idées délirantes ont pour but de combler le vide grandissant provoqué par la perte de mémoire, et puisent dans le reste de souvenirs encore intacts chez le patient.

On observe des délires d’identification au cours desquelles le patient, souffrant de troubles gnosiques, mnésiques et du jugement, perçoit de manière déformée les personnes ou les objets, entraînant des situations mal vécues par l’entourage.

Ainsi, le conjoint peut être pris par exemple pour un imposteur (c’est le syndrome de Capgras), ou bien le patient est convaincu que des personnes prennent l’apparence d’autres (c’est le syndrome de Fregoli), souffre d’un trouble de l’identification de soi dans le miroir (prosopagnosie), a la conviction de la présence de personnes dans la maison, de la certitude que les personnages de la télévision sont dans la pièce et volent les pensées, etc. Ces troubles suscitent de l’anxiété et/ou des troubles comportemenatux (agitation, errance).

La démence secondaire à la maladie de Parkinson

La démence secondaire à la maladie de Parkinson survient après au moins 5 ans d’évolution. Les hallucinations sont retrouvées dans les trois quarts des cas, et sont essentiellement visuelles.

Les délires associées à des affections cérébrovasculaires

Les mini-lésions accroissent le risque de troubles délirants, accompagnés d’hallucinations évoquant la présence d’animaux et de personnes.

Délire et hallucinations

Bien que le délire ne doit pas être confondu avec les hallucinations, une personne souffrant de délire peut avoir des hallucinations, mais celles-ci ne sont pas prédominantes.

Les hallucinations perturbent la faculté des patients de comprendre le monde extérieur. Ce phénomène peut altérer leur capacité d’accomplir des activités de la vie quotidienne et peut nuire à la relation qu’ils entretiennent avec les aidants. La fréquence des hallucinations chez les personnes souffrant de démence varie de 12 à 49 %.

Les hallucinations visuelles sont les plus fréquentes (jusqu’à 30 % des patients souffrant de démence), et elles sont plus courantes dans la démence modérée que dans la démence légère ou grave.

Les hallucinations auditives sont présentes dans 10 % des cas de démence.

Les autres formes d’hallucinations, tactiles et olfactives, sont rares.

Un type courant d’hallucinations visuelles consiste à observer la présence de certaines personnes chez soi, alors qu’en fait elles n’y sont pas. Dans le cas de la démence de Lewy*, les troubles de l’interprétation reposent avant tout sur des déficits gnosiques, et dans une moindre mesure des troubles mnésiques et des défauts de perception sensorielle. Les déficits gnosiques les plus fréquemment observés sont la prosopagnosie (le patient ne reconnaît pas ses proches; 12% des cas), l’agnosie de soi-même (4% des cas), l’intrusion de personnes dans la vie du patient (6% des cas), ou le syndrome du compagnon fantôme (le patient a la conviction qu’une personne se cache à son domicile (17% des cas). Ces hallucinations nécessitent parfois un traitement quand elles constituent une source de stress. Ce traitement est fonction de l’étiologie.

La démence à corps de Lewy* se caractérise par la présence d’hallucinations dans 60 % des cas et ceci à un stade précoce (animaux ou personnages familiers vivants ou décédés.

Il existe une association entre une baisse de l’acuité visuelle et les hallucinations (voir plus haut le syndrome de Bonnet). En effet, un pourcentage significatif de personnes souffrant de démence présentent un déficit visuel (par exemple une agnosie visuelle caractérisée par une difficulté à reconnaître les visages ou les objets), et beaucoup éprouvent des difficultés de perception des contrastes, surtout dans les basses fréquences. En effet, la ligne de démarcation entre les zones d’ombre et de lumière est floue chez les patients déments, ce qui explique en partie le taux élevé des troubles de l’identification et d’hallucinations visuelles.

Pour prévenir ces hallucinations, il faut évaluer la vue des patients atteints de démence et améliorer l’éclairage du domicile.

Le diagnostic différentiel

Le médecin devra écarter le diagnostic de confusion mentale qui peut a priori être confondue avec le délire.

En effet, lors d’un épisode confusionnel, le patient a des convictions qui sont erronées et persistantes.

Dans la confusion mentale, le mode de début est brutal, les troubles sont fluctuants et la vigilance est altérée.

Pour écarter tout doute, le médecin devra déterminer une cause somatique, iatrogène ou toxique.

Des états délirants peuvent être la conséquence d’une démence à corps de Lewy. Dans ce cas, ils précédent le déclin cognitif, ce qui peut conduire le médecin à poser un mauvais diagnostic.

La présence de troubles moteurs (akinésie), la survenue de chutes, un examen cérébral et une hypersensibilité aux antipsychotiques*, orientera le médecin vers le diagnostic de cette forme de démence. * Le médecin prescrit généralement un antipsychotique (ou neuroleptique) aux patients atteints de psychose. Si cette psychose est provoquée par une démence à corps de Lewy, le médicament va entraîner des effets secondaires qui aggraveront les troubles moteurs, un des principaux symptômes de cette forme de démence.

Thérapie

Le traitement idéal comprend un antidépresseur (de type inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) et un antipsychotique afin de réduire l’anxiété, l’agitation et les troubles du sommeil provoqués par le délire.

L’antidépresseur atténue les symptômes comportementaux tandis que l’antipsychotique (par exemple le rispéridone ou l’olanzapine) réduit les troubles délirants.

Dans le cas des délires associés aux démences (maladie d’Alzheimer ou une démence à corps de Lewy), les inhibiteurs d’acétylcholinestérase (c’est-à-dire le donépezil, la rivastigmine ou la galantamine) diminueraient les agitations reliées au délire. Le recours aux antipsychotiques est possible, à condition d’être prescrit à faibles doses (1 mg/jour pour la rispéridone, 5 mg/jour pour l’olanzapine) et sur une courte période (deux semaines maximum). En effet, les patients âgés souffrant de démence et recevant un antipsychotique ont une risque accru d’AVC. Les antipsychotiques sont déconseillés dans la démence à corps de Lewy car ils aggravent les troubles moteurs.

Une approche non pharmacologique sera associée à un traitement médicamenteux.

Ainsi des séances de psychothérapie seront proposées pour gagner la confiance du patient, afin qu’il puisse exprimer sans réticence ce qui le préoccupe.

Le psychothérapeute devra accepter les propos délirants du patient, sans pour autant y adhérer.

L’équipe soignante peut également améliorer les relations entre le patient et la famille et corriger d’éventuels facteurs qui favorisent ces troubles (correction d’un handicap sensoriel, favoriser les relations sociales, réduire le sentiment d’insécurité etc.).

Une approche non pharmacologique sera associée à un traitement médicamenteux.

Ainsi des séances de psychothérapie seront proposées pour gagner la confiance du patient, afin qu’il puisse exprimer sans réticence ce qui le préoccupe.

Le psychothérapeute devra accepter les propos délirants du patient, sans pour autant y adhérer.

L’équipe soignante peut également améliorer les relations entre le patient et la famille et corriger d’éventuels facteurs qui favorisent ces troubles (handicap sensoriel, absence de relations sociales, sentiment d’insécurité etc.).