État confusionnel aigü (delirium)

Maladies

L’état confusionnel aigü – delirium ou syndrome confusionnel – se caractérise par des changements du niveau de conscience, une désorientation et des troubles du comportement. Il est fréquent après une opération chirurgicale.

Résumé

L’état confusionnel aigü -ou delirium- est un syndrome organique fréquemment observé chez le sujet âgé. Il se manifeste par une fluctuation du niveau de conscience, une désorientation, des idées délirantes et hallucinations, ainsi que des troubles du comportement. Il peut s’avérer délicat à traiter, en particulier dans ses formes les plus hyperactives. Les règles de prescription consistent à éviter le recours aux benzodiazépines, et favoriser la prescription d’antipsychotiques ou de médicaments de type clométiazole. Les patients atteints de delirium doivent bénéficier d’une réévaluation de leurs fonctions neuropsychologiques.



Définition

L’état confusionnel aigü, ou delirium, est un syndrome organique provoqué par un dysfonctionnement cérébral. Il se caractérise par un ensemble de troubles et symptômes qui apparaissent rapidement et qui évoluent sur une courte période. Il a généralement une origine polyfactorielle.

Historique

1881 : Lasègue décrit pour la première fois le delirium tremens chez les alcooliques. 1892 : Chaslin décrit la confusion mentale et note déjà l’hétérogénéité clinique. 1911 : Regis décrit les délires secondaires post-oniriques.

Epidémiologie

Les taux d’incidence les plus élevés ont été observés dans les services de soins intensifs, postopératoires et de soins palliatifs. Étant donné que bon nombre de ces études excluaient les patients atteints de déficience cognitive ou de démence au départ, ces taux sont probablement sous-estimés. Dans les services de médecine générale et de gériatrie, la prévalence du delirium (présent à l’admission) varie de 18 à 35%. Plus spécifiquement, la prévalence du delirium chez les patients âgés hospitalisés varie de 15 à 25% après une opération chirurgicale importante et est évaluée à 50% après une opération à haut-risque chez la personne âgée, telle qu’une fracture de la hanche ou une chirurgie cardiaque. L’état confusionnel est donc fréquent après une opération chirurgicale.

La prévalence du délirium dans le milieu communautaire est relativement faible (1 à 2%), mais son apparition amène habituellement le patient à des soins d’urgence. Il est présent chez 8 à 1% des personnes âgées admis aux urgences. Sa prévalence en fin de vie avoisine les 85% en soins palliatifs.

Dans les unités de soins intensifs, le delirium débute habituellement dans les premiers jours d’hospitalisation et dure habituellement de 24 à 48 heures. L’incidence varie de 7 à 72 %; une telle variation s’explique probablement par un manque de précision de la définition du delirium dans les soins intensifs et par la variabilité des raisons d’admissions selon les unités.

Le délire est systématiquement associé à un taux de mortalité accru chez toutes les populations de patients n’ayant pas subi de chirurgie (ex. unités de soins intensifs médicaux, gériatriques et intensifs.). 15 à 18 % de ceux qui développent un délirium dans les services de médecine générale ou gériatrique sont 1,5 fois plus susceptibles de mourir dans l’année. Chez les patients plus âgés atteints de démence, le delirium est associé à des taux accrus de déclin cognitif, d’institutionnalisation et de mortalité.

Les causes

Alors qu’un seul facteur peut conduire au délire, le plus souvent le délire est multifactoriel chez les personnes âgées.  Il existe des facteurs de prédisposition qui sont associés à des facteurs étiologiques : l’âge élevé, le sexe masculin, la présence d’une démence ou d’une maladie psychiatrique, la consommation de médicaments (par ex. benzodiazépines, sédatifs, hypnotiques), une dépendance à l’alcool et la baisse de l’acuité visuelle.

Chez les patients très vulnérables au delirium, tels que ceux atteints de démence sous-jacente et de plusieurs autres troubles, une simple prise de médicament – telle qu’une dose unique de somnifère – peut suffire à précipiter le délire.

A l’inverse, chez un jeune patient en bonne santé, le délire ne se développera qu’après une exposition à une série d’événements majeurs, tels qu’une anesthésie générale, une intervention chirurgicale importante, la prise de plusieurs médicaments psychotropes, un séjour en soins intensifs et une privation de sommeil.  Sur le plan clinique, l’implication de plusieurs facteurs causaux est que le traitement d’un facteur de risque unique est peu susceptible de résoudre le délire, et que les approches multiples seront les plus efficaces à la fois pour prévenir et traiter le syndrome confusionnel.

Les facteurs étiologiques comprennent:

  • les troubles métaboliques;
  • des infections (pneumonie, infection urinaire, septicémie…);
  • les maladies ou accidents neurologiques (AVC, dépression)
  • Opérations chirurgicales (choc opératoire, immobilisation, anesthésies générales);
  • les problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus, trouble du rythme cardiaque);
  • les traumatismes;
  • les affections somatiques (rétention d’urine, fécalome);
  • les causes psychologiques.
  • La prise de plusieurs médicaments ou  l’utilisation de médicaments psychoactifs (risque accru de 4,5 fois).

La démence est avec la confusion mentale et la dépression, un des facteurs étiologiques du delirium. Les épisodes confusionnels sont fréquents après une opération provoquée par exemple par une hypoxie ou une hypotension post-opératoire. Les antidépresseurs tricycliques, les antipsychotiques et antiparkinsonens (qui possèdent des propriétés anticholinergiques), les benzodiazépines et barbituriques, les sevrages médicamenteux (benzodiazépines, barbituriques) sont également à l’origine de delirium, de même que les analgésiques de type morphine, certaines antihypertenseurs (bêta-bloquants, inhibiteurs calciques…).

Physiopathologie

Le délirium est sans doute la conséquence de l’implication de plusieurs facteurs causaux qui pris un à un semblent mineurs mais qui en s’accumulant déclenchent la maladie.

Il est probable que plusieurs ensembles de facteurs biologiques interagissant entraînent une perturbation des réseaux des neurones et une baisse du métabolisme dans certaines régions du cerveau, conduisant à un dysfonctionnement de la cognition. D’autres mécanismes causaux interfèrent plus indirectement avec la neurotransmission. Par exemple, la réponse inflammatoire observée dans la septicémie peut entraîner une cascade de neuroinflammation locale dans le cerveau déclenchée par des cytokines, conduisant à une diminution du débit sanguin et à une mort neuronale. La neuroinflammation peut conduire à une activation de cellules gliales, entraînant à son tour une mort des neurones.

Des modifications du cycle veille-sommeil ont été rapportées chez des patients présentant des troubles du sommeil et des agitations vespérales (en anglais sundowning syndrome). Le système cholinergique est affecté dans le delirium, hypothèse corroborée par le fait que des médicaments ayant des propriétés anticholinergiques (c’est-à-dire qui provoquent une baisse des niveaux d’acetylcholine) provoquent des épisodes confusionnels aigus. D’autres neurotransmetteurs (GABA, dopamine) peuvent également être impliqués.

Critères diagnostiques

Le delirium est un diagnostic clinique, souvent méconnu et facilement ignoré. La reconnaissance nécessite un bref dépistage cognitif et une observation clinique. Les principales caractéristiques diagnostiques comprennent l’apparition soudaine et fluctuante des symptômes, l’inattention, l’altération du niveau de conscience et la perturbation de la cognition (p. ex. Désorientation, troubles de la mémoire, altération du langage). Les perturbations perceptuelles (hallucinations ou illusions), les délires, les troubles psychomoteurs (hypo- ou hyper-activité), les comportements inappropriés et la labilité émotionnelle. Les critères diagnostiques standard de référence actuels sont le Manuel diagnostique et statistique de l’American Psychiatric Association (DSM-IV) et la Classification internationale des maladies (CIM-10) de l’Organisation mondiale de la santé. Le DSM-IV définit le delirium comme un trouble mental dû à une affection médicale générale constitué par l’association des critères diagnostiques suivants :

  • altération de la conscience avec déficit d’attention;
  • modification, altération des performances cognitives (mémoire, orientation, langage, troubles de la perception);
  • altération des perceptions sensorielles se manifestant par des illusions ou des hallucinations visuelles ou auditives qui retentissent sur le comportement du patient, avec possibilité de réactions de panique (fugue, agression..);
  • évolution sur une courte période (quelques heures à quelques jours), avec une évolution fluctuante tout au long de la journée;
  • mise en évidence d’après l’anamnèse, examens cliniques et paracliniques, que la perturbation est due aux conséquences physiologiques directes d’une affection médicale générale.

Pour le CIM-10, les critères sont sensiblement les mêmes, à la différence que selon le CIM-10, le début est habituellement brutal, l’évolution est fluctuante en cours de journée et la durée totale de l’épisode est inférieure à six mois. A ces principaux critères, s’ajoutent :

  • des troubles psychomoteurs (hypo- ou hyperactivité, allongement du temps de réaction, augmentation ou diminution du flux verbal, exagération de la réaction de sursaut);
  • une perturbation du rythme veille-sommeil;
  • des troubles émotionnels, dépressionanxiété, irritabilité, apathie
  • quelque fois des troubles végétatifs (tachycardie, sueurs, fièvre…);
  • langage incohérent, logorrhéique.

Plus de 24 instruments ont été utilisés dans des études scientifiques pour identifier le délirium. Le plus utilisé est le Confusion Assessment Method (CAM), avec une sensibilité de 94% et une spécificité de 89%. Des tests cognitifs sont recommandés pour une utilisation optimale du CAM. Le CAM a été adapté pour être utilisé dans des unités de soins intensifs, les urgences et les maisons de retraite,

Formes cliniques

Les anomalies de perception comprennent des hallucinations, des illusions et des interprétations erronées. Elles sont majoritairement visuelles et accompagnées de réactions émotionnelles. Un début brutal et une durée courte et circonscrite dans le temps sont des critères nécessaires au diagnostic de l’épisode confusionnel, mais le CIM-10 admet une durée maximale du tableau sur six mois. L’épisode confusionnel peut soit révéler la présence d’une démence non diagnostiquée, soit aggraver une démence déjà installée.

Diagnostic différentiel

L’état confusionnel aigü peut se confondre avec les maladies suivantes:

1. Démence. Contrairement au delirium, le début de la démence est insidieux, la vigilance est intacte, les hallucinations sont rares, l’activité psychomotrice est normale, l’humeur est peu altérée, les délires sont peu fréquents, le discours est le plus souvent normal au début de la maladie et les signes neurologiques sont souvent absents.

2. Aphasie de Wernicke. Ce trouble est marqué par des troubles de compréhension orale, des productions verbales caractérisés par un jargon ou des paraphasies. Dans certains cas, le patient est difficile à canaliser, ce qui peut amener à poser un diagnostic de confusion. Un scanner permettra de diférencier l’aphasie de Wernicke d’un delirium.

3. Ictus amnésique. Le patient souffre d’amnésie isolée, d’installation brutale et transitoire (quelques heures). Les autres fonctions cognitives sont intacts.

4. Encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Cette carence en vitamine B1 se traduit par un syndrome confusionnel avec hypersomnie et hallucinations, et concerne les personnes dénutries. Un traitement précoce, avant l’apparition de signes neurologiques, est critique.

Evaluation clinique

L’étape la plus importante de l’évaluation consiste à prendre connaissance de l’historique d’un observateur averti (par exemple, un membre de la famille ou un soignant) et en effectuant une brève évaluation cognitive.

Un bref dépistage cognitif devrait être effectué au moyen de tests de dépistage cognitifs tels que le MMSE version courte ou le Montreal Cognitive Assessment. Si le temps est extrêmement limité, l’évaluation de l’orientation accompagnée d’une tâche d’attention fournit un dépistage de base.

L’électroencéphalogramme (EEG) a une sensibilité et une spécificité limitées dans le diagnostic du délirium. Cependant, le delirium se caractérise par une activité thêta et delta accrue.

Les outils d’évaluation de la sévérité du delirium sont le Delirium index et le Confusional State Evaluation, alors que le principal outil de dépistage est le Confusion Assessment Method. D’autres tests neuropsychologiques sont également utiles : le mini-examen mental, le test de l’horloge et le test des tracés.

Compte tenu des taux élevés de mortalité, tout cas suspect ou incertain (y compris ceux avec léthargie ou qui sont incapables de terminer une entrevue) devrait être traité comme un état confusionnel jusqu’à preuve du contraire. La gestion initiale se concentre sur trois priorités simultanées: (1) maintenir la sécurité du patient; (2) rechercher les causes; et (3) la gestion des symptômes de délirium.

Pour maintenir la sécurité du patient, les efforts doivent se concentrer sur la protection des voies respiratoires, le maintien de l’hydratation et de la nutrition, la prévention des chutes et l’absence de contraintes qui augmentent le risque et la persistance du délirium.

blessures.

Traitements

1. Stimulation du patient en l’encourageant et en facilitant les références à son milieu de vie naturel. Eviter l’isolement qui favorise la privation sensorielle. Rassurer le patient en lui parlant calmement. Eviter le bruit et l’agitation.

2. Traitement pharmacologique avec des psychotropes ayant des effets sédatifs : clométiazole, carbamates, antipsychotiques sans effets anticholinergiques (haloperidol, rispéridone, clozapine, benzamides). Il faut absolument éviter les barbituriques et benzodiazépines, médicaments qui sont souvent à l’origine des delirium. Il est préférable de prescrire les psychotropes en une seule prise vespérale, dans le but de rétablir le cycle veille-sommeil. Un traitement répété lors de la journée peut provoquer un phénomène on-off paradoxal avec aggravation brutale des symptômes.

3. Traitement avec des vitamines B1, B6 et PP par voie parentale chez les alcooliques.

4. Beaucoup dormir, bien s’hydrater et bien se nourrir.

5. Faire en sorte que le patient voit et entende bien.

 

L’état confusionnel mène t-il à la démence ?

Un sujet majeur de controverse est de savoir si le delirium est simplement un facteur de la vulnérabilité de la démence, ou si le délirium conduit lui-même à la démence. Il est probable que les deux hypothèses sont vraies. Il y a peu de doute que la survenue d’un épisode de délirium peut refléter une vulnérabilité du cerveau et un risque accru de démence future. Dans certains cas, le délirium peut amener des troubles cognitifs auparavant non diagnostiqués à être traités. Le delirium et la démence coexistent généralement, la démence étant un facteur de risque majeur de delirium, c’est-à-dire augmentant le risque de delirium de 2 à 5 fois.  Une récente méta-analyse impliquant deux études avec 241 patients au total a démontré que le delirium était associé à un taux accru de démence (+ 457 %). Dans un échantillon de 225 patients en chirurgie cardiaque, le delirium a entraîné un déclin ponctuel sévère du fonctionnement cognitif, suivi d’un rétablissement sur 6 à 12 mois chez la plupart des patients. Cependant, une proportion importante, en particulier ceux qui souffrent de delirium prolongé, ne reviennent jamais à leur fonctionnement initial.  Chez 263 patients atteints de la maladie d’Alzheimer, le delirium a entraîné une accélération du taux de déclin cognitif après l’hospitalisation.

 

En résumé

L’état confusionnel (ou delirium) est facile à négliger sans une évaluation cognitive formelle. Un bref examen cognitif permet d’aider à identifier le délirium, avec prise en charge appropriée. De plus, les personnes âgées prennent souvent de multiples médicaments psychoactifs qui augmentent le risque de délirium. La chute et la perte d’appétit sont souvent des signes avant-coureurs.

  1. Évaluer le délire chez tous les patients hospitalisés plus âgés: utiliser un dépistage cognitif simple et une échelle d’évaluation de l’état confusionnel. S’assurez d’obtenir l’historique de la part d’un proche du patient.
  2. Réduire les médicaments psychoactifs.
  3. Utilisez des approches non pharmacologiques pour gérer le sommeil, l’anxiété et l’agitation.
  4. Avoir des approches pharmacologiques pour les patients souffrant d’une agitation sévère, qui présentent un risque d’automutilation ou présentant des symptômes psychotiques (par exemple, des hallucinations, des états délirants).
  5. Inviter les membres de la famille à la prise en charge, en particulier pour la réorientation et la prévention de l’automutilation.
  6. Encourager la mobilité.
  7. Assurez-vous que les patients portent leurs lunettes, leurs prothèses auditives et leurs prothèses dentaires. Être capable de voir, d’entendre et de manger est important.
  8. Laissez les patients connaître leur emploi du temps et faire en sorte qu’ils soient impliqués dans leurs soins. Communiquer régulièrement avec les patients et leurs familles.

Source : Sharon K et coll. Delirium in elderly people. Lancet. 2014 March 8; 383(9920): 911–922.