Médicaments et effets secondaires

Soins et prévention

Par le Dr Thierry Van der Schueren* et le Dr Véronique Latteur. La Revue de la Médecine Générale n° 199 janvier 2003

À doses égales, les effets secondaires liés à la prise de médicaments sont plus fréquents chez les personnes âgées que dans le reste de la population. Leurs conséquences sont également plus graves. Les modifications physiologiques, la polymédication, ainsi que les problèmes d’interactions et de compliance qui en résultent, sont les facteurs déterminants de l’augmentation du risque iatrogène chez la personne âgée. On a démontré que 30% des hospitalisations gériatriques sont liées aux effets des médicaments.

Une partie du risque iatrogénique est inévitable car liée à la physiologie du vieillissement et à la multiplicité des pathologies souvent rencontrées chez une même personne âgée. Toutefois, la moitié des effets indésirables sont évitables au prix d’un effort de réflexion avant et pendant l’acte de prescription.

Prescrire trop de médicaments ou trop longtemps expose au risque d’interactions, aux erreurs et à la non-observance du traitement. Ne plus prescrire ou prescrire trop peu de médicaments serait une réponse tout aussi inadéquate. En effet, certains médicaments dangereux sont très utiles à dose thérapeutique, mais les prescrire à dose inefficace est encore plus préjudiciable. Interrompre brutalement la prise de certaines substances expose aux risques du sevrage (benzodiazépines, bêtabloquants p. ex.).

Prescrivons donc mieux en réfléchissant davantage à nos choix thérapeutiques.

Modifications de la pharmacocinétique liées à l’âge

L’absorption, la distribution, la métabolisation et l’élimination d’un médicament constituent la pharmacocinétique de cette substance.

La phase d’absorption des médicaments est souvent passive. En règle générale, la vitesse d’absorption des médicaments chez la personne âgée est ralentie. Cela est secondaire à une diminution de l’acidité gastrique, à un ralentissement de la motilité intestinale et à une réduction du débit sanguin intestinal.

La phase de distribution du médicament dans les différents compartiments de l’organisme est influencée par l’âge. En effet, la masse adipeuse augmente avec l’âge aux dépens de la masse musculaire. De plus, la fraction libre de nombreux médicaments augmente chez la personne âgée. Les effets thérapeutiques et/ou toxiques en sont donc accrus. L’explication de cette hausse de la fraction libre réside dans la diminution de l’albumine plasmatique et donc des possibilités de fixation pour de nombreuses substances. C’est le cas de plusieurs AINS et de la phénytoïne par exemple. À ce stade, des interactions médicamenteuses peuvent également survenir par compétition pour la fixation aux protéines plasmatiques. Le vieillissement s’accompagne aussi de modifications dans le nombre et l’affinité de multiples récepteurs.

La phase de métabolisation, hépatique pour la majorité des médicaments, est également modifiée par l’âge. En effet, la masse hépatique et le flux sanguin la traversant sont diminués. Il en résulte une diminution, parfois importante, de l’effet de premier passage. C’est particulièrement le cas pour le diclofénac et la morphine qui seront donc plus actifs chez la personne âgée. L’apparition d’une insuffisance hépatique n’est pas directement liée à l’âge. L’importance d’une insuffisance hépatique sera évaluée grâce à la classification de Child and Pugh.

Cette classification permet de répertorier les insuffisances hépatiques en légères, modérées ou sévères sur base de critères cliniques et biologiques simples. La notice du médicament ou le Répertoire Commenté des Médicaments nous indiqueront ensuite si la substance pressentie est contreindiquée ou si sa posologie doit être adaptée.

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