Démotivation et autres troubles de conation

Maladies

La démotivation, parfois associée à une dépression, est fréquente chez la personne âgée. Elle interfère avec un maladie chronique ou une altération des fonctions cognitives. D’un point de vue anatomique, elle est reliée à une baisse de l’activité du lobe frontal. Avec la perte d’affection, la démotivation sont des facteurs à l’origine de l’apathie.


La motivation

Le terme de motivation désigne  » l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques responsables du déclenchement, de l’entretien et de la cessation d’activité d’un comportement ainsi que la valeur appétitive ou aversive conférée aux éléments du milieu sur lesquels s’exerce ce comportement  » (définition du Grand dictionnaire de la psychologie Larousse).




Le terme conation est souvent associé à la motivation. Il renvoie à la notion d’insistance sur le réel, de persévérance à gérer, de volonté de faire aboutir un projet décidé.

La motivation est liée au choix, et la force de la personnalité reflète aussi la liberté de faire vivre le choix. Selon que ce choix porte sur une objet interne ou sur un objet externe, on parlera de motivation interne (intrinsèque) ou de motivation externe (ou extrinsèque).

Dans la motivation interne, l’action est conduite uniquement par l’intérêt et le plaisir que l’individu trouve à l’action, sans attente de récompense externe. La motivation interne renvoie donc à un objet interne comme source de l’excitation : valeurs ou désir.

Dans la motivation externe, l’action est provoquée par une circonstance extérieure à l’individu (besoin d’être récompensé par quelqu’un, besoin de posséder quelque chose, obtention de l’approbation d’une personne tierce…).

À ces deux formes de motivations s’ajoute l’amotivation qui se distingue de la motivation extrinsèque par l’absence de motivation liée au sentiment de ne plus être capable de prévoir les conséquences de ses actions.

Généralement les motivations internes sont autodéterminées et s’appuye sur la perception de la personne d’être cause première (c’est la personne qui décide pour elle). Les motivations externes sont quant à elles hétéro-déterminées et dépendent d’une contrainte sociale ou relationnelle (la personne décide en accord avec l’opinion d’un tiers).

La motivation interne donc renvoie à un objet interne comme source de l’excitation : valeurs ou désir, alors que la motivation externe renvoie à un objet externe : besoins à satisfaire, besoin de posséder quelque chose, besoin d’être récompensé par quelqu’un.

L’anaclitisme définit par exemple une personnalité dont la plupart des motivations sont extrinsèques et non autodéterminées.

La motivation fait encore partie des mécanismes de renforcement des apprentissages et de consolidation des choix : les succès la renforce, les échecs la diminue.

La motivation est liée à l’adaptation permanent devant les modifications de soi et de l’environnement au cours de la vie. Elle implique l’acceptation des conséquences de l’irréversibilité du temps. Refuser, être impossible de s’adapter au changement et de se risquer à perdre la stabilité acquise conduisent à la démotivation. La démotivation est donc considérée comme un mécanisme appris et acquis.

Motivation et anticipation

La motivation et le désir sont liés selon Paul Diel, philosophe connu pour avoir fondé la psychologie de la motivation. Selon lui, un objet attrayant suscite l’excitation. Boire un verre à portée de main lorsqu’on a soif satisfait simplement un besoin, préparer un cocktail pour fêter un événement entre amis implique désirs, motivation, élaboration d’un programme d’actions à partir de schémas et de stratégies pré-apprises (mémoire projetée) et anticipation de la satisfaction.

La motivation nécessite donc l’anticipation, la construction de règles anticipatrices du type si alors. Elle repose sur l’existence d’une représentation de l’objectif à atteindre qui peut être perturbée ainsi que sur l’évaluation de la difficulté cognitive de l’action, source de mauvais choix stratégiques, donc d’échecs répétés. Un défaut de la capacité de percevoir les résultats de l’action peut conduire à une absence de perception des récompenses, et ainsi à une diminution d’intérêt voire à un état d’impuissance.

Pour Paul Diel, la pensée, les réactions et l’action motivée sont légalement et causalement reliées, et c’est cette liaison légale et cette causalité interne que l’on appelle la motivation.

La motivation renvoie également à la qualité de l’écosystème qui devrait faciliter les relations entre le sujet et l’environnement. L’agressivité sur la personne, en obérant l’expérimentation des conflits, démotive en profondeur : la maltraitance psychologique des personnes âgées en institution en est une illustration. Vivre dans un environnement méfiant crée les conditions d’un trouble de la conation : la personne renonce à agir ou agit peu.

Motivation et mémoire

La motivation est reliée à l’activation des neurones dopaminergiques, c’est-à-dire des neurones sécrétant le neurotransmetteur appelé dopamine. La dopamine est impliquée dans de nombreux processus psychiques tels que l’attention. L’activation du système dopaminergique consolide le stockage de la mémoire.

La mémoire participe à la motivation et la motivation au travail de mémoire.

La mémoire prospective, mémoire qui consiste à se projeter dans le futur, à partir du souvenir des expériences antérieures, est essentielle à la motivation. Il s’agit donc de pouvoir reprendre le passé autrement, pour nourrir le présent et donc faire vivre le désir dans sa dimension d’anticipation. L’absence de possibilité d’anticiper les effets futurs de l’action génère une désorganisation d’une certaine séquence d’actions, provoquant alors un trouble de conation d’autant plus évident que les actions en cause touchent à la vie quotidienne : sortir un poulet du four au bon moment, se rendre ;a un rendez-vous,…Ces troubles de la prospection provoquent une honte douloureuse chez la personne âgée, et les réaction en retour de sa famille peuvent l’enfermer dans une régression.

Mais l’incapacité de pouvoir se reprendre conduit à l’ennui, aux mornes répétitions et à la démotivation. La mémoire prospective est fréquemment altérée chez la personne âgée, et cette mémoire est l’une des plus précocement atteinte dans la démence.

La motivation implique donc de pouvoir utiliser la mémoire du passé pour vivre le présent et préparer l’avenir. La mémoire du passé est nécessaire à la motivation. Une illustration du lien entre mémoire et motivation peut être donnée dans l’histoire du cas H.M., qui a subi en 1953 l’ablation de ses deux hippocampes suite à des crises d’épilepsie. Lorsque H.M. se réveilla, les crises d’épilepsie s’estompèrent mais il fut victime d’une grave amnésie. H.M. se rappelle de tout ce qu’il a vécu avant son opération. En revanche, depuis son opération, il n’a ni mémoire épisodique, ni anticipation désidérative, ni motivation épisodique.

L’attention facilite le codage et donc le stockage de l’information. La récupération de l’information dépend à la fois de la qualité du stockage, mais aussi des possibilités de puiser dans les informations stockées, c’est-à-dire des capacités attentionnelles et d’évocation des personnes âgées.

Le cortex pré-frontal facilite l’inventaire du stock de la mémoire à court terme, permet de rassembler les éléments nécessaires à la réalisation d’une tâche et a probablement à voir avec les capacités d’insight. Ces derniers éléments sont essentiels à la persistance de l’information.

Le système dopaminergique, dont certaines afférences se projettent sur le cortex préfrontal, permet d’éliminer des interférences internes et externes susceptibles de rentrer et de rompre les enchaînements comportementaux et idéomoteurs.

La démotivation

Le vieillissement s’accompagne d’une baisse de l’activité du cortex préfrontal, aboutissant à une diminution des habilités à gérer les tâches complexes, une lenteur de la rapidité d’exécution, ainsi qu’une démotivation. Fragilisée au plan affectif par sa solitude ou un deuil, la personne âgée a parfois tendance à baisser les bras, entraînant une baisse de motivation, voire une indifférence à l’environnement, sans pour autant se sentir dépressive.

La démotivation accentue le retrait social, plonge la personne dans le renoncement et la conduit à la mélancolie ou la régression. La personne refuse par exemple d’aborder une crise incontournable ou de changer de perspective dans des situations de perte de confiance.

La démotivation peut être regardée comme un mécanisme de défense actif et acquis qui permet d’atténuer ou d’éviter la douleur morale causée par des désirs devenus douloureux car impossibles à satisfaire.

Elle comporte plusieurs versants : le refus de s’engager à nouveau dans la satisfaction de désirs encore possibles, un renoncement à s’engager dans la lutte avec autrui, un refus de risquer l’image de soi dans l’avenir avec une perte de l’anticipation désidérative.

Les troubles de la motivation ou de la conation (la conation étant le besoin de faire) sont regroupés sous des vocables variables selon les circonstances cliniques et selon les auteurs: pertes d’initiative, démotivation, apathie, émoussement affectif, athymhormie, symptômes négatifs. La démotivation est la perte de la motivation, alors que l’apathie (du grec pathos : passion) est la perte des sensations, des émotions, de l’intérêt face à l’environnement. L’aboulie est l’absence de volonté, l’incapacité de décider. Pour Marin, l’apathie est une démotivation associée à un émoussement affectif.

Démotivation, apathie et aboulie représentent un continuum évolutif et régressif, qui part du découragement, de la résignation et du renoncement à obtenir satisfaction à ses désirs, pour aboutir à la perte même de notion de motivation.

Apathie et démotivation

Marin définit l’apathie (du grec pathos, passion) comme une démotivation associée à un émoussement affectif. La démotivation est définie comme la perte de motivation, alors que l’apathie est la perte des sensations, des émotions, de l’intérêt face à l’environnement.

Le terme de motivation renvoie ainsi à une définition énergétique. Cette conception énergétique reste dominante dans la pensée de Marin qui considère que l’apathie relève d’une dimension unique dont l’évaluation ne peut être que quantitative comme en témoignent les différentes échelles spécifiquement construites pour l’évaluer.

Un déficit de motivation ne retentit pas de manière uniforme sur toutes les activités. Ce déficit dépend global du degré initial d’investissement.

L’intérêt pour telle ou telle activité peut reposer sur des mécanismes motivationnels différents. Il a été observé dans la maladie d’Alzheimer que la perte d’intérêt, précoce pour les activités sociales, était beaucoup plus tardive pour d’autres activités d’ordre affectif (relations avec la famille) ou sensoriel (bien manger).

L’apathie selon Marin

L’apathie est définie par un manque de motivation caractérisé par les trois manifestations suivantes :

I. Une diminution franche du comportement intentionnel indiquée par :
1. une diminution de productivité,
2. une diminution de l’effort,
3. une diminution du temps passé dans les activités intéressantes,
4. un manque d’initiative ou de persévérance,
5. une soumission comportementale ou une dépendance vis-à-vis des autres pour structurer l’activité.

II. Une diminution des activités cognitives intentionnelles manifestée par :
1. une restriction des champs d’intérêt, un manque d’intérêt pour apprendre de nouvelles choses ou vivre de nouvelles expériences,
2. une absence de préoccupation pour sa personne, sa santé, ses activités,
3. une diminution de l’importance ou de la valeur attribuée à des domaines comme la socialisation, la détente, la productivité, l’initiative, la persévérance, la curiosité.

III. Une diminution des aspects émotionnels du comportement intentionnel indiquée par :
1. une monotonie de l’affect,
2. un manque de réactivité émotionnelle aux événements positifs ou négatifs,
3. un affect euphorique ou plat,
4. une absence d’excitation ou d’intensité émotionnelle.

L’absence de motivation n’est pas attribuable à un déficit intellectuel, à une détresse émotionnelle ou à une diminution du niveau de conscience. Lorsque le manque de motivation est attribuable à un déficit intellectuel, à une détresse émotionnelle ou à une réduction du niveau de conscience (somnolence ou diminution de l’attention), l’apathie doit être considérée comme un symptôme dépendant d’un autre syndrome comme une démence, une dépression ou une confusion mentale.

L’athymhormie selon Habib

L’athymormie est un syndrome qui associe une démotivation et un émoussement affectifs mais sans dépression.

Décrite par Guiraud en 1956, l’athymormie est définie par Habib comme une perte du processus désirant et de la recherche du plaisir. Il s’agit aussi d’une perte de l’intérêt pour ce qui autrefois motivait le malade. On observe chez lui un changement de personnalité après, par exemple, un accident vasculaire cérébral. Habib rapporte le cas de deux hommes de la soixantaine, jusque là très actifs, devenus dépendants, passifs, dociles, sans initiative avec un tel accident. Ce qu’ils font est bien fait, mais réalisé uniquement sur incitation. Le malade est indifférent à autrui, comme au plaisant et au déplaisant dans toutes sortes de domaines. Les patients présentaient des lésions lacunaires à l’IRM dans une région du cerveau appelée le néo-striatum.

Etiologies associées à la démotivation

La démotivation et l’apathie peuvent exister indépendamment. Elles peuvent cependant être associées à des facteurs environnementaux, ou différentes maladies psychiatriques, neurologique ou somatiques.

Facteurs environnementaux. Les facteurs sociaux et familiaux peuvent conduire à une démotivation : institutionnalisation non acceptée, abandons familiaux, périodes de transition et deuils, maternage et infantilisation.

Symptômes dépressifs. La dépression chez la personne âgée s’accompagne fréquemment de démotivation et d’apathie, quelle que soit l’étiologie de la dépression. L’intériorisation des douleurs morales, l’impossibilité de les exprimer et de les surmonter conduisent aussi bien à la démotivation qu’à la dépression, dont la forme masquée est fréquente. Le patient âgé dépressif n’est pas forcément démotivé, même s’il se présente ainsi dans les échelles d’auto-évaluation qui ne permettent pas de distinguer les troubles de la conation des troubles dépressifs. La dépression représente chez la personne âgée la première cause d’altération de la conation, de l’appétit de vivre. Bien que la dépression et la motivation ont des points communs, on note davantage dans les troubles dépressifs une liabilité de l’humeur, une réducteur d’activité, et des troubles de l’appétit et du sommeil.

Les traits caractéristiques de la dépression et de la démotivation

– Traits propres à la dépression : tristesse, culpabilité, idée suicidaire, anxiété, agitation, perte de l’appétit, troubles du sommeil, perte de poids.

– Traits propres à la motivation : désinvestissement, sidération affective, repli sur soi, négligence de soi, négligence d’autrui, perte de la capacité de se réinvestir.

– Traits communs à la dépression et la motivation : perte de l’anticipation, fatigue, perte d’initiative et de la perspicacité, manque d’énergie, désintérêt, retard psychomoteur.

Maladie d’Alzheimer. La maladie d’Alzheimer présente fréquemment un tableau associé de dépression et de démotivation, en particulier dans les stades évolués de la maladie où leur diagnostic est alors particulièrement difficile. La démotivation peut se voir jusque dans la moitié des cas de maladie d’Alzheimer.

La démotivation constitue parfois un mécanisme de défense, un moyen de s’opposer de manière passive à la pression extérieure. Les troubles cognitifs des personnes âgées peuvent s’accompagner de dépression et de troubles de la conation. La présence de symptômes négatifs (comportements de repli, indifférence à autrui, pertes d’initiative et perte de joie de vivre) est corrélée avec les troubles cognitifs. Cette démotivation conduit à aggraver la perte d’apprentissage et un risque accru de solitude. Les symptômes négatifs font surtout l’objet de plaintes de la part de l’entourage au début de la maladie, stade au cours duquel les troubles cognitifs sont encore peu importants. La plainte de l’entourage face à ces troubles de conation s’estompe au fur et à mesure que les troubles cognitifs du patient s’aggravent.

Démence fronto-temporale. Ces patients sont souvent apathiques, sans motivation et parfois emprunts de fortes émotions. Ces troubles de conation sont liés à l’atteinte du lobe frontal.

Syndrome parkinsonien. La démotivation a été rapportée dans les syndromes extrapyramidaux associés aux neuroleptiques où l’akinésie peut s’associer à l’apathie, dans la maladie de Parkinson où la dépression et la démotivation sont plus fréquentes que l’irritabilité et l’euphorie.

Démence vasculaire. Les troubles de conation sont présents dans environ 10 à 25% des accidents vasculaires cérébraux.

Endocrinopathies. La dépression et l’apathie se rencontrent dans plusieurs endocrinopathies de la personne âgée. L’apathie est particulièrement présente dans l’hyperthyroïdie, en particulier si elle est accompagnée d’une tachycardie, d’une fibrillation auriculaire ou d’une perte de poids. L’apathie est atténuée lorsque l’hyperthyroïdie est traitée.

Traitements médicamenteux

Certains neuroleptiques et les antidépresseurs (inhibiteurs de la recapture de sérotonine) sont susceptibles de provoquer une apathie.

Evaluation de la démotivation et de l’apathie

La démotivation peut être évaluée par divers outils. Il existe une échelle de la démotivation (EAD) et une échelle d’apathie développée par Marin en 1991. L’inventaire neuropsychologique élaboré par Cummings comporte différents traits relatifs aux symptômes négatifs (voir ces outils dans notre rubrique Tests d’évaluation des capacités de la personne âgée).

L’inventaire neuropsychiatrie comporte différents traits relatifs aux symptômes négatifs que l’on retrouve dans l’échelle d’évaluation de l’apathie.

Conclusions

Le problème de la démotivation chez la personne âgée est complexe et ne peut être résumé à un simple problème de vieillissement cérébral.

La démotivation s’associe à des états dépressifs ou régressifs et à de nombreuses pathologies somatiques. La démotivation peut être isolée, résultant d’un acquis et appris de soumission à des représentations d’inutilité véhiculées par l’environnement social et familial. La prise en charge est à la fois médicamenteuse et psychologique.

Références

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