Troubles de la marche et de l’équilibre

Soins et prévention

Le déficit de l’attention responsable de beaucoup de chutes 

Contexte : les chutes sont fréquentes chez les personnes âgées souffrant de troubles cognitifs (ex. troubles de l’attention, des fonctions exécutives et des capacités visuelles et spatiales). Ces troubles entraînent non seulement des troubles de l’attention (qui contribuent à une instabilité de la démarche) mais également des comportements impulsifs (par ex. descendre de son lit sans s’assurer au préalable qu’il n’existe pas d’obstacles), définis par les psychologues comme un déficit de jugement avec trois composantes : une composante attentionnelle (le sujet manque de concentration), motrice (le sujet agit sans réfléchir), et non-planifiée (parfois appelée impulsivité cognitive; le sujet est orienté sur le présent et n’anticipe pas).

L’objectif de l’étude a été de déterminer: 
1. le pourcentage de chutes liées à l’impulsivité (en anglais impulsivity related falls);
2. le(s) facteurs de risque pouvant prédire ces chutes liées à l’impulsivité.

L’étude a été menée sur 192 patients âgés de 65 ans et plus ayant chuté (les patients traités avec des anxiolytiques ont été exclus de l’étude). L’inattention a été évaluée à l’aide de l’item se rapportant à l’attention et faisant partie de l’outil de dépistage de la sévérité du delirium appelé Confusion Assessment Method. Les facteurs de risque ont été déterminés grâce aux tests cliniques suivants : Fall Risk Assessment, Entrapment Risk Assessment, Delirium Risk Assessment, Confusion Assessment Method et le Braden Scale Assessment.

Résultats: 28% des chutes sont considérées comme des chutes liées à l’impulsivité. Le déficit attentionnel apparaît comme un trouble pouvant prédire ce type de chute. Les auteurs conseillent d’identifier les personnes à risque (c’est-à-dire celles prenant des décisions de manière impulsive, car elles sont en général moins attentives) en utilisant notamment l’item de l’échelle Confusion Assessment Method se rapportant à l’attention (Source: Geriatrics Nursing 2010;31:8-16).

Comment prévenir une récidive de chutes ?

Les chutes représentent la première cause de mortalité chez la femme et la quatrième chez l’homme âgé de 65 et plus. Un tiers des sujets âgés de 65 ans et plus font au moins une chute par an. Elles sont trois plus fréquentes dans une institution médicale qu’au domicile : la moitié des résidents sont affectés contre un tiers de ceux vivant à domicile.

Les chutes représentent un coût médical annuel de plus d’un milliard d’euros (plus de 10 milliards aux États-Unis). Au Canada, les chutes chez les aînés coûteraient chaque année 2,8 milliards de dollars au système de santé, dont un milliard en soins directs (Source santé Canada). Elles présentent également un coût indirect puisque nombre d’entre eux voient leur qualité de vie diminuée : perte d’autonomie et de l’estime de soi, isolement, dépressionpeur phobique de chuter de nouveau.

Après avoir géré les conséquences immédiates de la chute, le médecin propose au patient un programme individualisé afin d’empêcher toute récidive. Ce programme offre plusieurs approches : médicale, comportementale, rééducative, etc. Il vise à minimiser les facteurs de risque auxquels est exposé le sujet à risques.

Médicaments et compléments alimentaires

Certains médicaments augmentent le risque de chutes : les somnifères, anxiolytiques et antidépresseurs (+70% d’augmentation), les anti-arythmiques (+60%) et les diurétiques (+10%).
Par ailleurs, plusieurs études ont rapporté une augmentation du nombre de chutes chez les individus consommant plus de trois médicaments. 
Le médecin doit éliminer si possible tout médicament superflu pouvant accroître le risque de chutes. 
Les suppléments de calcium (1000-1500 mg/jour) /magnésium (500-750 mg/jour; le magnésium permet l’absorption du calcium), vitamine B12 et vitamine D (500-1000 UI/jour) sont conseillés chez les personnes enclines aux fractures et aux chutes à répétition. Ce traitement vise à renforcer la force musculaire et la densité minérale osseuse. Il a été montré qu’un apport en vitamine D réduit de 20% le risque de chutes. 
Les biphosphonates évitent toute perte osseuse et diminuent le risque de fracture du col du fémur chez les personnes souffrant d’ostéoporose.
Le traitement hormonal substitutif de la ménopause et les modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrog.nes (par ex. le raloxifène) ont également un effet protecteur sur les os.

La rééducation

Un masseur kinésithérapeute aide le patient à reprendre confiance et à ne pas tomber dans le syndrome post-chute. Ce programme de rééducation doit être personnalisé, c’est-à-dire qu’il tient compte des antécédents médicaux du patient et des circonstances de sa chute. 
Il comprend :

• Une rééducation de l’équilibre et de la posture en stimulant la sensibilité profonde (exercices pieds nus), exercices de musculation du quadriceps.

• Une amélioration des réflexes de protection.

• Une rééducation du système vestibulaire de l’oreille interne, dont l’altération peut être responsable de certains vertiges. Le vertige de position bénin –responsable de la majorité des cas – est traité par les manœuvres thérapeutiques d’Epley et Sémont.

• Des exercices de verticalisation avec des bandes élastiques pour les individus souffrant d’hypotension orthostatique.

• Une réadaptation à la marche (travail de l’équilibre debout, marche entre deux barres parallèles, puis marche avec appui sans canne).

• Des exercices au sol : le sujet améliore sa mobilité en réapprenant à se retourner sur le ventre, à ramper et à se relever seul.

Suivi psychologique

Le psychologue doit prévenir le syndrome de post-chute observé chez un tiers des personnes âgées : sentiment de dévalorisation, repli sur soi, anxiété provoquée par la peur de récidiver. 
Certaines personnes âgées ont peur de tomber, bien que n’ayant jamais chuté. Un psychologue/psychiatre peut les aider à déterminer l’origine de cette peur.

Aménagement de son domicile

Les chutes à domicile provoquées par un environnement inadapté sont la cause principale des chutes. Il est donc nécessaire d’aménager son domicile. Voici quelques conseils et suggestions :

• Toilettes : surélever le siège des toilettes s’il est trop bas. Installer des barres d’appui. 

• Cuisine : installer des tiroirs et placards à hauteur convenable. Portez des chaussures antidérapantes si le sol est mouillé. 

• Salle de bain : l’utilisation d’une douche est préférable à celle d’’une baignoire. Installer un tapis antidérapant dans la douche ou la baignoire. Installer des barres d’appui dans sa baignoire.

• Tapis : fixer le bord des tapis ou paillassons avec du ruban adhésif. Se débarrasser des tapis glissants.

• Ne pas laisser traîner des objets sur le sol, tout particulièrement dans les couloirs. Éviter les pièces désordonnées. 

• Installer si possible des prises de courant à hauteurs.

• Déplacement : réduire les distances en supprimant ou limitant si possible l’accès à la cave, au grenier ou à un étage de votre domicile.

• Communications : se munir d’un téléphone portable/cellulaire et d’un téléphone fixe à un endroit accessible. Les personnes souffrant de malaises peuvent disposer d’une téléalarme reliée à un centre d’appel d’urgence. Ce système est également utile pour les personnes à mobilité réduite enclines à chuter lors d’un court déplacement (du lit à un fauteuil roulant par exemple). 

• Lumière : l’éclairage doit être suffisamment puissant. (un conseil adressé particulièrement aux personnes se levant régulièrement la nuit).

• Hanche : les sujets à risques peuvent porter un protecteur de hanche (sorte de culotte avec amortisseurs latéraux). Ces protecteurs diminuent de moitié le risque de fracture de la hanche, mais sont quelque peu inconfortables.

• Lunettes : enlevez vos lunettes de lecture lorsque vous marchez chez vous. Éviter les lunettes à double foyer, car vous apprécierez mal la distance vous séparant de possibles obstacles.

• Chaussures : évitez de porter des pantoufles, des chaussures avec semelles souples/glissantes ou à talons hauts. Une étude indique que la moitié des personnes âgées ayant chuté portaient des chaussures inadaptées.

• Escaliers : bien éclairez vos escaliers. Installez des commutateurs accessibles. Assurez-vous que les marches sont de surfaces égales. Marquez le bord des marches pour les rendre plus visibles. Placez un revêtement antidérapant. Regardez les marches lorsque vous montez ou descendez. La rampe d’escalier doit être à bonne hauteur (environ un mètre) et solidement fixée. Bien faire attention si vous portez des lunettes à double foyer.

Les contentions physiques, immobilisant le patient contre son gré en milieu médicalisé, sont non seulement inefficaces, mais favorisent les chutes et traumatismes, puisqu’elles accélèrent la perte d’autonomie.

Les exercices physiques

Une activité physique régulière et ciblée d’une heure, deux à trois fois par semaine, améliore l’équilibre et la force musculaire, et atténue la démarche chancelante. Les exercices de Tai Chi Chuan (une gymnastique chinoise avec des séries de mouvements lents, précis et rythmés) ou de Tae Kwon Do (un art martial coréen).