Parkinson (maladie de)

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La maladie de Parkinson est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente après la maladie d’Alzheimer. Elle a été décrite en 1817 par le médecin anglais James Parkinson. Elle touche le plus souvent la personne âgée.

Elle est associée à la mort progressive des neurones dopaminergiques, c’est-à-dire des neurones qui produisent le neurotransmetteur appelé dopamine. Ces neurones sont présents dans la substance noire, une région du cerveau impliquée dans le contrôle des mouvements du corps.

La diminution de la production de la dopamine est donc à l’origine des symptômes moteurs.

Cependant, d’autres neurones que ceux présents dans la substance noire peuvent être atteints, ce qui explique en partie l’hétérogénéité des signes cliniques.



 

Épidémiologie

La maladie de Parkinson touche 150 000 personnes en France et 100 000 individus au Canada. L’âge moyen des malades lors du premier diagnostic est de 60 ans, avec un cas sur deux avant 45 ans. Des sujets bien plus jeunes peuvent être touchés par des formes génétiques très rares  (seuls 5% de formes sont d’origines génétiques). 8 000 nouveaux cas annnuels sont diagnostiqués en France.

 

Les causes

Les causes sont inconnues dans 70-80% des cas. On parle de maladie de Parkinson idiopathique. Seulement 5 % des cas sont d’origine génétique et donc explicables. Il existe cependant des facteurs qui augmentent le risque de développer une maladie de Parkinson, à savoir l’âge et les pesticides. 10 à 20 % de cas sont regroupés sous le terme de syndromes parkinsoniens, provoqués en particulier par un traitement prolongé avec des antipsychotiques (neuroleptiques).

 

Diagnostic

Le diagnostic est posé par un médecin spécialiste qui interroge le patient et son entourage. Il se base sur la présence d’au moins deux des trois symptômes moteurs, à savoir le tremblement au repos, la bradykinésie et la rigidité. Les signes moteurs caractéristiques de la maladie sont par exemple la micrographie (le fait d’écrire plus petit), une dystonie des pieds ou l’apparition précoce de signes non moteurs.

Aucun examen biologique ou radiologique complémentaire n’est utile. Un examen de neuroimagerie (imagerie par résonance magnétique ou IRM) sera parfois utile pour exclure certaines causes responsables du syndrome parkinsonien.

Lorsque les symptômes cliniques apparaissent, 50 à 70 % des neurones dopaminergiques sont déjà touchés. En effet, le cerveau arrivant à compenser la perte neuronale grâce à sa plasticité.

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Les signes moteurs

  • Le tremblement de repos. Il survient lorsque la personne est au repos ou qu’elle se trouve en état de stress ou lorsqu’elle est émotive.  La partie du corps concernée (un membre supérieur, voire un membre inférieur) ne participe à aucun mouvement. Les tremblements diminuent pendant le sommeil.  Il concerne au moins les deux tiers des patients ;
  • la lenteur du mouvement (bradykinésie) qui se caractérise par une marche lente (la personne traîne des pieds) et une (quasi) perte des mouvements (akinésie), ce qui entraîne une diminution de l’expression du visage. Il touche 90 % des patients. Les patients ont par exemple du mal à effectuer de simples gestes tels que lacer leurs chaussures, se brosser les dents, écrire, mettre un bouton de chemise etc.). Ils ont tendance à balancer leurs bras en marchant, ont des troubles de la parole avec une voie monotone.
  • la rigidité des articulations et des muscles. L’individu peut éprouver des douleurs et se sentir faible (ex. elle souffre de crampes soudaines ou ne peut soudainement plus marcher).
  • L’instabilité posturale. Elle est tardive

 

Les signes non-moteurs

  • Troubles du sommeil (troubles du comportement du sommeil paradoxal avec perte de l’atonie musculaire);
  • salivation excessive (diminution du réflexe de déglutition);
  • somnolence excessive diurne ;
  • douleurs ;
  • constipation (cela concerne environ 60 % des malades) ;
  • une baisse d’énergie qui peut ressembler à une dépression.
  • dépression ;
  • hallucinations (20% des cas);
  • troubles cognitifs (ex. une difficulté à se concentrer et à porter attention à quelque chose);
  • perte d’odorat.

 

Les troubles mentaux

Dépression

Environ la moitié souffrirait de dépression, un pourcentage qui varie considérablement d’une étude à une autre. Les facteurs de risque sont le sexe féminin, l’âge précoce de survenue et la durée d’évolution de la maladie. Cette dépression se traduit par un ralentissement, une anhédonie, de l’anxiété, une dysphorie et de l’irritabilité. L’échelle utilisée pour diagnostiquer une dépression est en général l’échelle d’Hamilton. Le traitement de premier choix est un médicament antiparkinsonien ou un antidépresseur.

Manie

Les états maniaques sont rares et souvent liés à un surdosage médicamenteux.

Anxiété 

Elle touche un peu de la moitié des patients et se trouve souvent associée à la dépression. La prescription d’une benzodiazépine est en générale retenue. Les troubles paniques concernent quant à eux un quart des malades et surviennent dans la quasi totalité des cas en période « off ». On retrouve également des cas de troubles phobiques -traité par psychotropes- et de troubles obsessionnels-compulsifs.

Certains médicaments antiparkinsoniens sont soupçonner de cause des troubles psychotiques (états confusionnels, hallucinations, idées délirantes, dysphonie) : anticholinergqiues, sélégiline, L-dopa, inhibiteurs de la MAO-B et agonistes dopaminergiques.

 

Évolution

Le premier traitement consiste à compense la perte de dopamine, ce qui permettra de contrôler les symptômes de la maladie (tremblements, lenteur et raideur) pendant plusieurs années (c’est ce qu’on appelle la lune de miel)

Cependant, après plusieurs années, le traitement lui-même va entraîner des symptômes parkinsoniens et des dyskinésies (mouvements anormaux involontaires), phénomène appelé effet «on-off» au cours duquel des périodes de bien-être («on») succèdent aux périodes avec des troubles moteurs («off»). Ainsi, la lévodopa, le médicament de référence, provoque au bout de quelques années des dyskinésies (mouvements anormaux). Un tiers des patients en moyenne connaissent ces dyskinésies.

Puis, apparaît une troisième période durant laquelle d’autres symptômes apparaissent ou s’aggravent sans que les traitements puissent avoir une quelconque efficacité : troubles de la marche avec perte d’équilibre, difficulté à parler (dysarthrie), troubles comportementaux (ex. confusion, repli sur soi).

 

Comorbidité

Des maladies sont associées à la maladie de Parkinson : maladies rhumatismales (cyphose, ostéoporose, arthrose, déformations des extrémités) ou cardiovasculaires.

 

Traitements médicamenteux

Les seuls traitements disponibles prennent en charge les symptômes de la maladie en compensant le manque de dopamine dans le cerveau :

  • lévodopa, ou L-dopa, précurseur immédiat de la dopamine, c’est-à-dire que ce médicament se transforme en dopamine dans le cerveau ;
  • les agonistes de la dopamine sont des molécules qui imitent les effets de la dopamine sur les neurones (ex. bromocriptine, pergolide, pramipexole, ropinirole, rotigotine). Bien que les dyskinésies soient rares avec les agonistes dopaminergiques, ces médicaments produisent parfois des comportements addictifs reliés à la production de dopamine (ex. crises de jalousie incessantes, addiction au jeu et au sexe) ;
  • les inhibiteurs de la mono-amine oxydase B et de la COMT, qui sont des médicaments qui inhibent les enzymes qui dégradent la dopamine du cerveau (ex. rasagiline, entacapone).
  • Les anticholinergiques qui diminuent les symptômes provoqués par le manque de dopamine (ex. benztropine).

Les traitements sont efficaces et relativement faciles à suivre pendant la période dite de la lune de miel mais deviennent contraignants pour les malades. De plus, ils ne sont pas toujours efficaces pour réduire les symptômes non moteurs.

Lorsque les symptômes moteurs résistent au traitement, la technique de stimulation cérébrale profonde peut alors être proposée, de la même que la pompe à apomorphine (un agoniste dopaminergique) injectée par voie sous-cutanée.

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